למה חברת הביטוח הסיעודי לא משלמת ומה עושים?

חברות הביטוח הסיעודי בישראל דוחות המון תביעות של מבוטחים מהמגזר הדתי, זאת לאחר שאלו איבדו את היכולת לדאוג לעצמם בשל מחלה, תאונה או זקנה ולמרות ששילמו פרמיה חודשית כל חייהם והיו בטוחים שיש להם ביטוח סיעודי, לכשיגיע הרגע העצוב בו לא יהיו מסוגלים לתפקד לבד. המצב המזעזע הוא כזה: חברות הביטוח סוטות במודע מהאופן שבו הן אמורות לנהוג על פי חוק, כלומר, לשלם פיצויים למבוטחים שהפכו לסיעודיים. גברים ונשים, הורים לילדים, בכל גיל וסטטוס, מאבדים את עצמאותם ונותרים בלי אמצעים וללא הכסף הדרוש להם כדי להמשיך לחיות בכבוד.

חשוב שתדע שהסבירות להפוך לסיעודי עולה ב-25% לאנשים מעל גיל 65, אבל גם צעירים יותר עלולים להפוך סיעודיים. אנשים רוכשים ביטוח סיעודי כדי להתכונן לנורא מכל, השלב בו לא תהיה להם אפשרות לדאוג לעצמם לבד והם יזדקקו לסיוע צמוד בכל הפעולות הבסיסיות של לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים. אמנם, למרבה התדהמה והכאב, נראה כי העובדה שאנשים משלמים כל החיים על ביטוח, לא מעניינת אף אחד.

חיים במצב סיעודי הם עניין מורכב וההשלכות על החולה ובני המשפחה, בפן הכלכלי והאישי, יקרות מאוד: מטפל, בית אבות, בית חולים, תרופות ומצב נפשי ירוד. 2 מכל 3 חולים שאכן נמצאים במצב סיעודי וביטחו את עצמם, לא זוכים לקבל את הכסף הדרוש כדי לכסות את כל אלו ודווקא כאנשים הכי זקוקים לכספי הביטוח הם נתקלים בתירוצים, סיפורים ודחייה מסיבות שונות ומזלזלות. זאת במיוחד משום שחברות הביטוח יודעות שאנשים לא מספיק מבינים או יודעים איך להתמודד.

נתונים מזעזעים חושפים אמת מרה, לפיה ברגע שאדם צריך להפעיל את הביטוח, חברות הביטוח הסיעודי בישראל דוחות בלי הצדקה מעל 67% מהתביעות וגם מתוך המספר המביך של אלו שכן מאושרות, הרוב משולמות חלקית ורק 23% מתוכן משולמות במלואן.

מקוממות ככל שיהיו התגובות לגבי דחיית התביעה, ברוב המקרים הן נעשות ללא נימוקים המעוגנים בחוק ולפי "שיטת מצליח". בשביל שתוכל להבין את דרכי הפעולה של חברות הביטוח וחשוב מכך, את דרכי הפעולה שעומדות למבוטחים כנגד, שוחחנו עם עורך הדין תומר לינר, מומחה בייצוג מבוטחי סיעוד מהמגזר הדתי. בכתבה הבאה נסביר את הסיבות לדחיית תביעות מצד חברות הביטוח ואת הדרכים המשפטיות לטיפול יעיל ומהיר באותם מקרים קשים.

הסיבות שבגללן חברות הביטוח דוחות אותנו

לינר מסביר שהסיבות שבגינן חברות הביטוח נועלות את הדלת בפני אותם חולים במצב סיעודי שביטחו את עצמם, היא שאין להן מאיפה לשלם. העלות של מטפל בבית לחולה סיעודי היא 5,000 ₪ בחודש, תוחלת החיים של חולה סיעודי היא חמש שנים ויותר, מה שאומר 300,000 ₪ לפחות, לא כולל חולים שזקוקים גם לאשפוז סיעודי ואז המספרים מגיעים למיליוני שקלים ואף יותר.

תוחלת החיים של אנשים עולה, עלויות הטיפולים והתרופות נעשות גבוהות וחברות הביטוח הסיעודי עדיין ממשיכות לגבות אותם סכומים. ההערכות הלא מדויקות של המבטחות לגבי יכולתן לשלם גורמות למצב שבו לביטוח שמכרו לך ולהורים שלך, אין שום כיסוי או אחיזה במציאות. משום שבשוק שולטות חמש חברות גדולות ובמיוחד במגזר הדתי, אין תחרות וכך קובעות החברות קריטריונים שמשתנים ללא הרף, מה שאומר שאין לדעת אם הביטוח שלך יהיה רלוונטי עוד 30 שנים.

בנוסף, חוזי הסיעוד והקריטריונים לקבלת הכספים ניתנים לפרשנות ומכאן מתחילות הבעיות הרציניות. אגב, לפעמים קורה גם שחברת הביטוח משלמת למשך זמן מסוים ואחר כך היא מודיעה למבוטח שבדקה שוב את מצבו ונוכח שיפור, שברוב המקרים לא באמת קיים, היא פשוט מפסיקה לשלם ואז מחויבים בני המשפחה לכסות את עלויות המשך הטיפולים, כסף שאין להן מאיפה להביא.

הנימוקים שחוזרים מחברות הביטוח לגבי דחיית הבקשה הם שהמבוטח לא עומד בקריטריונים שנמדדים במבחן ה-ADL, מבחן תלות שעל פיו נקבע מצב סיעודי; המבוטח נבדק על ידי מומחים מטעמה ונראה כי הוא כשיר פיזית או נפשית, אף על פי שהרופא שלו וביטוח לאומי מכירים בו כסיעודי; המבוטח לכאורה הסתיר בעת עריכת חוזה הביטוח כי היה כבר סיעודי ולכן היא פטורה או שהסתיר מחלות, שלו ידעה עליהן לא הייתה מבטחת אותו או מבטחת בסכומים אחרים וכך הלאה.

מעבר לשערורייה של היעדר תשלום למבוטחים סיעודיים שצריכים ומגיע להם לקבל את הכסף, מתמודדים החולים עם בעיה נוספת. מדובר בהמתנה ממושכת ומתישה עד לקבלת הפיצויים. המשפחה היא זו שמנהלת את המאבק עבור החולה ולרוב אין לה אין את האנרגיות הנפשיות והמשאבים הכלכליים לכך.

המבוטחים לא יודעים לענות ולהתגונן מול התשובות הביזיוניות של חברות הביטוח הסיעודי ומלחמת ההתשה הזו מותירה אזרחים רבים נתונים לחסדיהם של הסובבים אותם. אנשים שלא מקבלים את כספי הביטוח נאלצים לעבור לבתי אבות סיעודיים וישנן השלכות קשות על בריאותו הפיזית והנפשית של מטופל בבית אבות סיעודי, לעומת אדם שיש לו אפשרות כלכלית לשלם על טיפול בביתו.

איך פועלים כשחברת הביטוח לא משלמת?

במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעתך ולא משלמת, הצעד החכם ביותר הוא לפנות לעורך דין מומחה שיסייע לך לפתור את המצב. לא גובים שכר טרחה על ייעוץ ראשוני, מה שאומר שבכל מקרה כדאי לך מאוד להתקשר ולהתייעץ. תוכל לקבל הכוונה מקצועית מעורך דין שמבין בתחום ויודע להתמודד מול התכסיסים שחברות הביטוח עושות ובכלל זאת נימוקים שמתבססים על סיבות ותירוצים שאין להם בסיס ושאינם חוקיים.

הבירוקרטיה המתישה בדרך לקבלת הזכויות, ההגבלה של הביטוח לחמש שנים בלבד ובעיקר הדחיות שמפוזרות בפני אותם חולים מעוררים זעם, אך עורך דין לינר מרגיע ואומר שעל אף הקשיים שחברות הביטוח מערימות על המבקשים לתבוע את המגיע להם, יש מה לעשות.

אחרי שפנית לייעוץ והבנת שבמקרה שלך כדאי לערער על הדחייה יש שתי אופציות: המבוטח או בני משפחתו יכולים לערער על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח או להגיש תביעה בבית המשפט בעזרת עורך דין. את התביעה אפשר להגיש את עד שלוש שנים מהיום שבו הפך המבוטח לסיעודי וגם לתבוע רטרואקטיבית. הניסיון מלמד שההתמודדות מול ההתנהלות הדורסנית של חברות הביטוח, מהירה ונוחה יותר כשהמבוטח ו/או בני המשפחה מלווים בעורך דין וקל יותר להתחמק מתשלום לאדם פרטי מאשר מתשלום למבוטחים שעורך דין מייצג אותם.

תוך כמה זמן מקבלים את הכסף?

מהירות התגובה של המבטחות כשאתה פונה לבד או כשעורך דין מייצג אותך היא שונה דרסטית, גם כשמדובר על בקשה ראשונית לתביעת זכויותיך וגם כשמדובר על הגשת ערעור בעקבות בקשה שנדחתה. עמדת בתי המשפט אינה בעד מבוטחים, אך קיימת מודעות ציבורית רחבה לנושא החם והרגיש הזה. עם זאת, ניהול תביעה זה עניין ארוך ובשל דוחק הזמן אצל אלו שהופכים לסיעודיים, עורכי דין מעדיפים לפנות לגישור מול חברות הביטוח, שמעדיפות גם הן לסיים את ההליך בגישור.

אנשים מהציבור הדתי בישראל שניסו להילחם לבד מול חברת הביטוח, נדחו על הסף בתירוצים משפילים, גם במצבים שבהם הוגשו ערעורים, אך כאשר עורך דין המייצג את המבוטח פנה אל חברת הביטוח, המצב היה אחר. עובדתית, חברות הביטוח נמנעות מעימותים עם עורכי הדין ומעל 88% מהמבוטחים שקיבלו סירוב בהתחלה, הצליחו להשיג תוך זמן קצר יחסית את הכסף שמגיע להם אחרי שעורך הדין הגיש בשבילם תביעה בבית משפט.

שלא יעבדו גם עליך: מגיע לך לקבל את הכסף!

במידה וחברת הביטוח דחתה את בקשתך או את בקשתו של מישהו מבני משפחתך ולא מעוניינת לשלם, דבר ראשון כדאי לפנות ולקבל ייעוץ מעורך דין. הנטייה של אנשים להתחיל להתקשקש עם חברת הביטוח ולהתעמת על הדחייה, פשוט פוגעת בהם. הם עלולים לומר דברים שהם לא צריכים, לספר על מצב רפואי קודם ולאפשר לחברת הביטוח להוסיף נימוקים ובדיקות שבהכרח יזיקו.

יתרה מכך, אל תחשוש לפנות לעורך דין שמתמחה בביטוח סיעודי. פנייה לעורך דין מומחה תעזור לך להימנע מטעויות טקטיות שיכולות להרוס את כל התביעה. אין שום סיבה להמשיך לחכות לפיצוי שעבורו שילמת כל חייך וזו הדרך הכי יעילה, מהירה ובטוחה להשיג את הכסף שמגיע לך.

מרגיש שחברת הביטוח עשתה לך עוול? ניתן להתייעץ עם עו"ד תומר לינר: 050-808-6484

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!