המהפכה בדרך? חולים יבחרו את המנתח שלהם בחינם

לפני כחודש, בחשאיות כמעט גמורה ובלי הודעות לתקשורת או מסיבות עיתונאים, מכבי שירותי בריאות התחילה בשירות שאולי יהפוך למהפכה הגדולה ביותר של השנים האחרונות במערכת הבריאות. החל מ–1 בדצמבר 2017, מכבי מאפשרת לחבריה לבחור את הרופא המנתח שלהם מהמרפאה הציבורית ולעבור את הניתוח בבית החולים אסותא שבבעלותה — במסגרת הסל ציבורי.

במקביל, הכריזה גם קופת חולים לאומית על צעד זהה, ואף נרחב יותר - כל מבוטחיה יוכלו לבחור מנתח שינתח אותם במימון ציבורי וללא כל השתתפות עצמית בכל אחד מבתי החולים הפרטיים בישראל, כולל אסותא שבבעלות מכבי. מנכ"ל לאומית, ניסים אלון, מדבר כבר שנים ארוכות על הצורך לאפשר בחירת רופא בחינם בבתי החולים הציבוריים, אך כפי שגם הוא מעיד בעבר הדעה לשו נתקלה בתגובות מבטלות. בכך הפכו מכבי ולאומית לקופות הראשונות בישראל שמאפשרות למבוטחים לבחור את המנתח שלהם, במסלול ציבורי בלי תשלום — גם אם אין להם ביטוח משלים של הקופה.

הסיבה למהלך של מכבי מגיעה מכיוון מעט לא צפוי: לפי תקנות הצינון, שנכנסו לתוקף בנובמבר האחרון, תחול חובת צינון של חצי שנה על רופאים ורופאות בין המועד האחרון שבו פגשו את המטופל במערכת הציבורית, לבין המועד שבו יוכלו לנתח אותו באופן פרטי. מכבי היתה אמורה להיות הקופה שנפגעת באופן הקשה ביותר מהתקנות: מודל ההפעלה של הקופה מבוסס במידה רבה על כך שמטופלים מגיעים אל הרופאים העצמאיים שלה, ובמידה שנדרש ניתוח — הם יכולים לבצע אותו דרך הביטוח המשלים של הקופה באסותא. תקנות הצינון היו קוטעות בבת אחת את השיטה הזאת, שדרכה התבצעו לפי ההערכות עשרות אלפי ניתוחים בשנה, וגורמות לטלטלה אדירה לקופה כולה.

תקנות הצינון עברו כחלק מעסקת חבילה שבמסגרתה קיבלו הקופות 550 מיליון שקל בשנה בתמורה להעברת מבוטחים מהביטוח המשלים אל המערכת הציבורית. הפתרון שמצאה מכבי, בעידוד משרד הבריאות, הוא שמבוטחיה יוכלו להמשיך לבקר אצל הרופאים שלהם, וימשיכו לבחור בהם אם הם זקוקים לניתוח, ולעבור את הניתוח באסותא — אך המימון יהיה ציבורי ולא דרך הביטוח המשלים. במלים אחרות, כמעט הכל יישאר כבעבר, ומצבו של המבוטח אפילו ישתפר כי לא יצטרך לשלם השתתפות עצמית.

ואולם תהיה זו טעות להתייחס למהלך כשינוי בגורם המימון בלבד. למעשה, זוהי תחילתה של מהפכה: נכון להיום, הישראלים יכולים לבחור את הרופאים המקצועיים שלהם בקופות החולים, אך אין להם זכות בחירה ברופא מנתח בבית חולים ציבורי. במקרים רבים הם אפילו לא יודעים מי יהיה המנתח שלהם עד ליום הניתוח עצמו. בחירת מנתח היא פריווילגיה ששמורה למערכת הפרטית בלבד, והיא אחד מגורמי המשיכה הגדולים של המערכת הפרטית והיתרונות התחרותיים שלה על המערכת הציבורית. כעת, מאפשרת קופת חולים בישראל לכל מבוטחיה בחירה של מנתח במימון ציבורי. במקביל, המהלך עומד להפוך את אסותא, סמל הרפואה הפרטית, לרשת שרוב הפעילות הניתוחית והרפואית שבה היא ציבורית מבחינת המימון שלה.

הציבוריזציה של בית החולים אסותא

פרופ' נחמן אש, ראש חטיבת הבריאות במכבי, אומר שתקנות הצינון הבהילו את מכבי בהתחלה, אבל "העלינו את הנושא למשרד הבריאות והגענו לפתרון הנוכחי". לדבריו, "יש לזה גם חסרונות מבחינתנו. אנחנו לא משופים על ידי משרד הבריאות בצורה מלאה על כל ניתוח, אלא רק על חלק מהסכום. גם בהסתכלות על התמונה הכוללת אנחנו משערים שמספר הניתוחים יגדל אצלנו במערכת הציבורית".

אבל בשקט בשקט הכנסתם בחירת מנתח לרפואה הציבורית.

"נכון. ואני חושב שזה מה שהציבור רוצה. ברור שצריך לחשוב היטב איך לעשות זאת, כי יש למשל את עניין הרופאים המתמחים (שצריכים ללמוד לנתח וסביר שמטופלים לא יבחרו בהם; רל"ג), אבל מבחינת מכבי השיטה היא אותה שיטה. המטופל הולך לרופא במערכת הציבורית כמו קודם, רק שהפעם הוא ממשיך אתו לניתוח באופן ציבורי".

למעשה מה שקורה פה זה "ציבוריזציה" של אסותא, מהלך שקט להפיכתה לבית חולים ציבורי.

"נכון".

במאוחדת רכשו באחרונה 40% מרשת הרפואה הפרטית נארא והצהירו שבכוונתם להפנות לשם פעילות במימון ציבורי. בהנחה שגם שאר הקופות ובתי החולים הציבוריים ילכו בעקבותיכם — אתה צופה שניתוחים פרטיים ייהפכו לנדירים בישראל?

"אני חושב שאנשים יבחרו בניתוחים פרטיים רק כשירצו מנתח שלא קיים במצאי של הקופות. סיבה נוספת יכולה להיות קיצור תור לכאורה. אבל חוק הצינון יוצר לרופאים מגבלה כי צריך לחכות חצי שנה. אנחנו עדיין לא יודעים בדיוק איך השוק יתנהג — נצטרך להמתין ולראות".

ל–90% מהציבור חשובה זהות המנתח

השאלה הגדולה היא כמובן אם הצעד של מכבי, הקופה השנייה בגודלה בישראל, יסחוף אחריו את כל מערכת הבריאות שתידרש ליישר קו עם המהלך.

דבר אחד בטוח: הציבור מעוניין מאוד באפשרות הזאת. במסגרת סקר ענק שנערך בשנה שעברה על ידי מכון ברוקדייל, העוסק במחקר של השירותים החברתיים בישראל, בושא של דעת הציבור לגבי רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות, נשאלו המרואיינים גם על הבחירה בשירותים בתוך מערכת האשפוז הציבורית. רוב מכריע של המרואיינים (84%) ענו שלדעתם בחירת מנתח בבתי החולים הציבוריים צריכה להינתן לכולם בחינם, כלומר ללא תוספת תשלום. רוב המרואיינים דיווחו שחשוב או חשוב להם מאוד לדעת מי ינתח אותם, 89% דיווחו כך לגבי בחירת המנתח ו–79% לגבי בחירת בית החולים. 80% מבין המשיבים שעברו ניתוח אמרו שהיה להם חשוב או חשוב מאוד לקצר את זמן ההמתנה לפני הניתוח.

פרופ' זיו גיל, מנהל מחלקת אף־אוזן־גרון וניתוחי צוואר במרכז הרפואי רמב"ם, משוכנע שלא רק שהמערכת הציבורית מסוגלת להתאים את עצמה למהלך של מכבי, היא אפילו חייבת לעשות כך, כדי לא להישאר מאחור.

גיל עצמו לא המתין להחלטות מלמעלה, והוא מנהיג כבר יותר מחמש שנים שיטה של בחירת מנתח אחראי בלי תשלום נוסף במחלקתו. "כשהגעתי לרמב"ם הבנתי שהמטופל רוצה שני דברים: לבחור את הרופא שלו וזמינות — כלומר, תור מהיר ככל הניתן לניתוח", מספר גיל. "זמינות היא משאב לאומי שתלוי בתקציבים וקשה למישהו בדרגות הנמוכות לטפל בו. אבל לגבי בחירה חשבתי שאפשר לעשות מעשה גם בלי תקציבים מיוחדים. מצאתי שאי מתן בחירה זו גזירה היסטורית שאיש לא בדק אותה במהלך עשרות שנים. אז החלטנו לתת בחירה, ובתוך שנתיים־שלוש נוכחנו שזה אפשרי ואפילו משתלם מבחינה כלכלית. המחלקה צמחה להיות המחלקה הפעילה ביותר בתחום האף־אוזן־גרון — בעוד שמספר הרופאים והמיטות בה ממוצע".

הנתונים שגיל מציג ושמקבלים תוקף במחקר מלווה של אוניברסיטת חיפה אכן מרשימים: עם תוספת של תקן אחד בלבד למחלקה, הושג שיפור משמעותי בתפוקת המחלקה — לצד שיפור משמעותי ברווחיות שלה. זמן ההמתנה לזימון למרפאה ירד מ–28 יום ב–2011 ל–12.5 יום ב–2016, בעוד שמספר ביקורי החולים במרפאה נסק: מ–9,140 חולים ב–2011 ליותר מ–22 אלף ב–2016. מספר הניתוחים זינק גם הוא: מ–871 ניתוחים ב–2011 ל–3,220 ב–2016, וזאת במקביל לקיצור משמעותי של משך ההמתנה לניתוח (ראו תרשים).

גם מבחינה כלכלית השינוי הוביל לפריחה: ממחלקה שהפסידה כ–5 מיליון שקל ב–2011, נהפכה המחלקה לרווחית, וב–2015 הכניסה 5.2 מיליון שקל. במחלקה בוצעו צעדים נוספים להגברת היעילות: "העברנו חלק מהפעולות שהיו בחדרי ניתוח למסגרת אשפוז יום בטשטוש וקיצרנו את זמני הניתוחים. בסופו של דבר התורים התקצרו, והצלחנו להוכיח שזה יעיל כלכלית", אומר גיל.

גיל אינו מסתפק בכך. הוא הציב לעצמו יעד: להרחיב את המודל שהנהיג לכל מערכת הבריאות הציבורית. יחד עם ד"ר שולי ברמלי גרינברג, ממכון ברוקדייל ואניברסיטת חיפה, הם בנו מודל לאומי לבחירת מנתח, ובשנתיים האחרונות הם מנסים לקדם אותו מול ראשי מערכת הבריאות והאוצר.

מה יקרה אם כל המטופלים ירצו את אותו הרופא? שאר הרופאים ישארו מחוסרי עבודה?

"זה לא יקרה, מכמה סיבות: ראשית, הסטטיסטיקה שלנו היא שבין שליש לחצי בלבד מהמטופלים רוצים לבחור את המנתח. השאר סומכים על בית החולים. שנית, נוצר שיווי משקל בין אורך התור לבחירה — אם בוחרים במנתח הכי מבוקש מחכים יותר זמן לניתוח. בנוסף, יש ניתוחים בהתמחות ספציפית, שבהם יש רק אפשרות אחת, כך שיש ויסות", אומר גיל.

הרעיון של בחירת מנתח במערכת הציבורית עלה בעבר, ובאחרונה אף נדון בוועדת גרמן, אך מעולם לא יצא לפועל, מכיוון שיש לו התנגדות גדולה מצד גורמים שונים וחזקים במערכת.

בסיכום דיוני כנס ים המלח למדיניות הבריאות שנערך השנה ועסק בנושא "המטופל במרכז", פורטו כל בעלי ניגודי העניניים שמנעו עד כה את הפעלת מודל בחירת המנתח בחינם במערכת הציבורית: ראשית, הרופאים, בעיקר אלה הפעילים במערכת הפרטית, שיש להם אינטרס לשמר את היתרונות של המערכת הפרטית, כמו יכולת בחירת הרופא, מכיוון שהיא רווחית יותר עבורם. שנית, מבחינת מנהלי בתי החולים, הרחבת הבחירה בבית החולים תביא להגברת התחרותיות של בתי החולים הציבוריים מול הפרטיים ותגדיל את הכנסותיהם, אך מנגד צפויה ליצור מתחים בתוך בית החולים — בין הרופאים להנהלה ובין הרופאים לבין עצמם.

בנוסף, גם לקופות יש ניגוד עניינים, שנובע מהחשש שרפורמה כזאת תוביל לעלייה בהוצאותיהן על ניתוחים במערכת הציבורית. לכן, נכתב בדו"ח, יש ליצור תמריצים לקופות. משרדי הבריאות והאוצר אמנם מעוניינים להעביר את הציבור מהרפואה הפרטית לציבורית, אך הם עלולים לחשוש מעלייה בהוצאה הציבורית לבריאות, וכן מאי שקט בתוך המערכת מצד שחקנים חזקים כמו ההסתדרות הרפואית וחברות הביטוח.

ועם זאת, לא רק הניסיון של זיו מוכיח כי הדבר אפשרי. גם הניסיון הבינלאומי מוכיח: מדינות מערביות רבות כמו אוסטרליה, ניו זילנד, צרפת, אנגליה, צ'כיה, סלובניה, קנדה, ניו זילנד, יפן, שווייץ ואוסטריה מאפשרות בחירת מנתח ללא תשלום במערכת האשפוז הממומנת באופן ציבורי. בצ'כיה הזכות אף מעוגנת בחוקי היסוד של המדינה. זאת ועוד, מחקרים הראו כי הגדלת הבחירה הובילה לצמצום בזמני המתנה לניתוחים בבתי חולים, וכי פעמים רבות עצם הבחירה מדרבנת את בתי החולים והרופאים לשפר את איכות השירות.

ברמלי גרינברג מזכירה כי המחיר של איסור בחירת מנתח במערכת הציבורית הוא נהירה של הציבור למערכת הפרטית, הגדלת ההוצאה הפרטית לבריאות והגדלת הפערים בבריאות: "מנקודת המבט של האזרח, המערכת הציבורית אינה נותנת מענה לאופן בו הוא חווה את שירותי הבריאות ולכן הוא מוכן לשלם כסף על מנת לרכוש ביטוח משלים ופרטי שיתן מענה לרצונותיו".

היא מוסיפה כי "מעבר מבוטחים מהמגזר הציבורי לפרטי מלווה גם במעבר של רופאים מבתי החולים הציבוריים לפרטיים ובירידה ביכולות של מערכת הבריאות הציבורית לענות על הצרכים שהמדינה מציבה בפניה". לדבריה, "הגברת אפשרויות הבחירה ללא תשלום מצד המטופל תוביל להצבת המטופל במרכז הלכה למעשה".

ומה אומרים במשרד הבריאות? מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב אומר: "אנחנו מבינים את הרצון של המטופלים להבטיח את רמת הטיפול באמצעות המטפל, ולכן נרצה לראות גם את המערכת הציבורית מאמצת מודלים כמו בבית החולים רמב"ם. אנחנו רואים שאנשים לא בהכרח בוחרים בסופו של דבר את המנתח, אבל עצם האפשרות לבחור מעלה את רמת האמון של הציבור במערכת, ומונעת זליגה למערכת הפרטית".

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!