המדינה נתנה לקופות מיליארד שקל לטובת הפריפריה - ולא יודעת לאן הלך הכסף

התחרות בין קופות החולים עלתה לכותרות בחודשים האחרונים בהקשרים שליליים במיוחד: קופות ש"גונבות" זו מזו רופאים רק כדי להעביר אתם את כל המבוטחים; השקעה של עשרות מיליוני שקלים במוקדי שיווק טלפוניים שפונים למבוטחי הקופות המתחרות; מתן חסויות יקרות לאירועים שאין שום קשר בינם לבריאות; ואפילו חשדות לתשלום במזומן למבוטחים תמורת הצטרפות לקופה.

בעוד שבמשרדי הבריאות והאוצר מנסים להיאבק בחולאים האלה, נדמה כי המדינה מוותרת מראש על האפשרות לעודד תחרות חיובית ורצויה — כזאת שהיא עצמה משקיעה בה מאות מיליוני שקלים, אך לא טורחת לבדוק אם הכסף אכן מגיע ליעדו.

מתוך 8.5 מיליון מבוטחי קופות החולים, 1.25 מיליון מבוטחים מתגוררים ביישובים המוגדרים כ"פריפריה". פערי הבריאות בינם לתושבי שאר האזורים הם אחת הבעיות הקשות של מערכת הבריאות הישראלית.

הפערים באים לידי ביטוי ברמת מערכת הבריאות עצמה — פחות רופאים מומחים, תורים ארוכים יותר, ציוד מיושן יותר ועוד — ובנתונים כמו תוחלת חיים ותמותת תינוקות. כך למשל, לפי נתוני משרד הבריאות, שיעורי תמותת התינוקות הממוצעים בצפון ובדרום הם הגבוהים ביותר בישראל, ואילו מספר הרופאים המועסקים ל–1,000 נפש הוא הנמוך ביותר. גם במשתנים כמו מספר המיטות ביחידות הטיפול הנמרץ, עמדות הניתוח ומספר האחיות — מחוזות הצפון והדרום מפגרים הרבה אחרי מחוזות תל אביב והמרכז.

ב–2010 החליטה הממשלה על צעד משמעותי שיעודד את קופות החולים להתחרות על השירות למבוטחים בפריפריה. התמריץ היה תוספת תקציב לכל מבוטח שמתגורר באחת מ–95 רשויות מקומיות השייכות לארבעת האשכולות התחתונים של "מדד הפריפריאליות". עד אז, תקציב הקופות ניתן להן לפי מספר המבוטחים (לנפש) וגילם, אך מאז 2010 התשלום עבור מבוטח שחי באחד היישובים האלה גבוה יותר — ו"משתלם" יותר לקופה.

לפי חישוב גס, במסגרת תוספת זו המדינה מזרימה 180 מיליון שקל נוספים בשנה לקופות החולים, שהצטברו בשבע השנים עד כה ליותר ממיליארד שקל.

כמות על חשבון איכות

הצעד שעשתה המדינה הוא צעד בכיוון הנכון: קשה יותר לספק שירותי בריאות איכותיים עם זמינות גבוהה באזורים מרוחקים מגוש דן, שמאופיינים בפיזור נמוך יותר של מבוטחים ובעיות רפואיות חברתיות קשות יותר מהאזורים המבוססים במרכז.

ואולם המדינה לא עשתה שתי פעולות הכרחיות: ראשית, היא לא "צבעה" את הכסף — כלומר, לא קבעה שהתוספת חייבת להיות מופנית לפריפריה בלבד — כך שהקופות יכולות להשתמש בתוספת לכל מטרה, כולל פיתוח שירותים באזור המרכז, תחרות על תושבי המרכז או כיסוי גירעונות. שנית, לא נקבע לקופות מנגנון דיווח על השימוש שהן עושות בכספים. כך שלמדינה אין כל מושג כיצד נוצלו הסכומים האדירים שהשקיעה בתושבי הפריפריה.

השילוב בין כסף גדול לחוסר פיקוח על האופן שבו הוא מושקע יוצר תמריץ בדיוק לאותן תופעות שליליות שהממשלה מנסה למגר: ניסיונות להעביר קבוצות מבוטחים באמצעות העברת רופאים ממקום למקום ותחרות על כמות ולא על איכות. למעשה, אם המדינה היתה חברה עסקית שמחליטה להשקיע סכום אדיר למטרה מסוימת, מה היה אומר הדירקטוריון לו היה מגלה שאיש לא מפקח על ההשקעה?

"הפערים בין שירותי הבריאות שמקבלים תושבי הצפון לאלה שמקבלים תושבי המרכז והפערים במצב הבריאותי מעידים בבירור כי כספי התוספת אינם מושקעים בפריפריה", אומרת מרגנית אופיר גוטלר מאגודת הגליל, האגודה הערבית הארצית למחקר ושירותי בריאות. "כך שבאופן אבסורדי ועגום, תוספת תקציבית לצמצום פערים שהיתה אמורה לפצות על כשל שוק דווקא מרחיבה את הפערים, ואת המחיר משלמים בבריאותם ובחייהם תושבי הפריפריה".

"הקופות מנצלות את המבנה החמולתי"

לדברי אופיר גוטלר, דוגמה בולטת להיעדר התחרות קיימת ברפואת הקהילה בחברה הערבית, שם קופות החולים עושות את השימוש הרחב ביותר בשיטות של העברת רופאים בלי השקעה בשירות עצמו. לדבריה, "הקופות מנצלות את המבנה החמולתי של הקהילה לגיוס מבוטחים על ידי השקעה ברופאים עם צבר מבוטחים גדול, ללא קשר להתמחותם או לסוג השירות שהם מספקים. כך הן עלולות להשקיע למעשה בהגדלת מספר המבוטחים ולא בטובתם".

באגודת הגליל מזכירים כי "גם לשיטת OECD, יש צורך בפיקוח ובקרה על השימוש בכספי התוספת. בדו"ח מ–2014 שעסק בשאלה כיצד ניתן לשפר את מערכת הבריאות בישראל, נקבע כי אף שמרכיב הפריפריה הוא בעל פוטנציאל לשפר את יכולתן של הקופות לתת מענה לאוכלוסיות המוחלשות ולהפוך את חלוקת הקפיטציה (תקצוב לפי מספר המבוטחים) להוגנת יותר, הרי השפעתו על צמצום הפערים ושיפור שירותי הבריאות בקהילה נתונה בספק. שכן קופות החולים אינן מחויבות להפנות את המשאבים הנוספים למטרה שלשמה קיבלו אותם. המלצת ה–OECD היתה חד־משמעית — מרכיב הפריפריה בנוסחת הקפיטציה צריך להיות מנוטר באופן מוקפד".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "מנגנון התקצוב של סל שירותי הבריאות לקופות החולים אינו צובע כסף לאזור מסוים. לצד זאת, יש חובה על המשרד לבדוק את זמינות השירותים ואיכותם. כחלק מפעילות זאת, התחיל באחרונה המשרד לפרסם נתוני זמינות של שירותים לפי אזורים. בדצמבר יפורסמו נתונים נוספים המשווים את השירותים של קופות החולים לפי אזורים. המשרד ימשיך לעקוב באופן שוטף אחר השירותים הניתנים ברחבי הארץ ויפרסם את התוצאות לציבור".

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!