חברת הביטוח לא הסכימה לפצות צעיר שלקה בהתקף לב חריף: "זה לא התקף לב"

מ', צעיר ישראלי אשר שהה בחופשה בחו"ל, חש בכאב עמום בחזה המלווה בזיעה קרה ודפיקות לב מואצות. מ' לקה בהתקף לב חריף ועבר צנתור כמקובל.
טרם לקה באירוע לבבי קשה היה מ' אדם בריא, אב לשני ילדים. מ' רצה לדאוג לעתיד משפחתו ורכש ביטוח בריאות הכולל גם כיסוי המקנה פיצוי חד פעמי בסך של 150,000 ₪ במקרה של גילוי מחלה הקשה. לאחר שיקום ארוך שבגינו נעדר למשך זמן ארוך ממקום העבודה עקב הכרח בקבלת טיפולים רפואיים, מ' פנה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את הפיצוי המגיע לו בפוליסת הבריאות שברשותו, אולם אז הוא גילה כי חברת הביטוח מסרבת להעניק לו את המגיע.

לשיטת רופאי חברת הביטוח מ' בכלל לא לקה בהתקף לב חריף אלא במחלה אחרת (שכמובן אינה מכוסה במסגרת הפוליסה) שהצריכה צנתור של הלב. בתוך כך ייעצו הרופאים לחברת הביטוח לדחות את תביעתו של מ'.

נוכח הודעת הדחייה של חברת הביטוח, למ' הסתבר לראשונה כי מחלה היא מונח מופשט הנתון להגדרות שונות, ולכן חברות הביטוח מגדירות מחלות באופן שאינו מתבסס בהכרח על ההגדרות הרפואיות המקובלות בעולם הרפואה. הגדרות ייחודיות אלה מאפשרות לחברות הביטוח לסייג ולהחריג אירועים חמורים המוגדרים בעולם הרפואה כמחלה הקשה המצוינת בפוליסה, מגדר המקרים המזכים בפיצוי חד פעמי. לדוגמה, ההגדרה של "התקף לב חריף" מנוסחת באופן אבסורדי השולל מהמבוטח שלקה במחלה קשה זו את הפיצוי המגיע לו לפי הפוליסה.

על פי חברות הביטוח, אדם שלקה באירוע לבבי חריף יהיה זכאי לפיצוי בסך של מאות אלפי שקלים, רק אם מתקיימים כל שלושת הקריטריונים הבאים: כאב חזה אופייני, שינויים באק"ג ועלייה ברמת האנזימים של שריר הלב.

העוקץ, נמצא בשינויים שצריכים להופיע באק"ג ובערכי האנזימים של שריר הלב. חברת הביטוח טוענת כי אם אחד התסמינים לא יימצא בבדיקות, המבוטח לא יהיה זכאי לכיסוי ולפיצוי כספי. זאת על אף שלפי ההגדרות הרפואיות המקובלות בעולם הרפואה, ועל פי רופאיו, הוא נחשב כמי שלקה בהתקף לב חריף.

מה שמקומם עוד יותר הוא שבפועל, בעת מכירת הפוליסה, חברות הביטוח לא מודיעות למבוטחיה שהביטוח שרכשו מחריג חלק גדול מהמחלות הקשות שמפניהם חשש המבוטח, ושבגללן החליט לרכוש את הפוליסה. כך הן מצליחות לאכול את העוגה ולהשאיר אותה שלמה. מחד, הן גובות סכומי עתק כפרמיות ומן הצד השני הן משיבות את פני המבוטח, אשר חלה במחלה נוראית כגון התקף לב או אירוע מוחי, ריקם.

מ', ששילם כמקובל את כספי הביטוח, פנה לעו"ד תומר לינר ממשרד ינובסקי לינר, אשר עתר לבית המשפט השלום בתל אביב וטען כי בהתאם לספרות הרפואית הנוהגת, מצבו של מ' מתאים להגדרה "התקף לב חריף". לכן ההגדרות הרפואיות הנדרשות בפוליסת הביטוח מקפחות, מטעות ואינן עומדות עם ציפייתו של המבוטח. כתב התביעה שהוגש נתמך בחוות דעת רפואית של רופא בכיר בתחום הקרדיולוגיה. וראו זה פלא, זמן קצר לאחר הגשת התביעה לבית המשפט חברת הביטוח חזרה בה מטענותיה והסכימה לשלם את מלוא הפיצוי המגיע ללקוח לפי הפוליסה, בצירוף שכר טרחת עורך דין.

עו"ד תומר לינר סבור כי הרעיון מאחורי דחיית התביעה על ידי חברות הביטוח הוא מה שנקרא "שיטת מצליח" ולכן הוא ממליץ בחום למבוטחים אשר נדחו על ידי חברות הביטוח, לא להרים ידיים ולהיאבק על זכויותיהם. "ניתן להשיג את הפיצוי על ידי פנייה לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח, אשר יפנה למומחה מתאים וידאג שתקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם מאת חברות הביטוח ואף לגבות את שכר הטרחה מחברת הביטוח".


משרד ינובסקי – לינר מתמחים בייצוג בתביעות ביטוח לרבות ביטוח סיעודי, רשלנות רפואית ונזיקין ובעלי ניסיון רב בייצוג מבוטחים אשר נדחו על ידי חברות הביטוח, לרבות בביטוח סיעודי. עו"ד ינובסקי ולינר אף מנהלים את פורום זכויות רפואיות, ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.

למדריך להתנהלות נכונה למול חברות הביטוח, לחצו כאן

לאתר משרד עורכי הדין 'ינובסקי- לינר' לחצו פה>>

קישורים:
המדריך להגשת תביעת רשלנות רפואית בלידה
אם צעירה לשלושה נפטרה מסרטן עקב רשלנות חמורה
כך תזכו לגמלה חודשית במקרה סיעודי

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!