חברת הביטוח הפסיקה באופן שרירותי לשלם גמלה סיעודית לחולה טרשת נפוצה ונתבעה בבית המשפט

חברת ביטוח, המבטחת את חברי אחת מקופות החולים הגדולות בישראל, מסרבת באופן שרירותי להעניק קצבה סיעודית לחולה טרשת נפוצה, ונתבעת בבית המשפט השלום בכפר סבא. את התביעה מנהלת עו"ד אורנה ינובסקי, ממשרד ינובסקי לינר המתמחה ברשלנות רפואית ובתביעות ביטוח.

ש' הוא גבר צעיר ובעל משפחה. כאשר הגיע לגיל 41 גילה ש' כי הוא חולה בטרשת נפוצה - מחלה נוירולוגית חשוכת מרפא. ש' שהיה אדם חרוץ, פעיל, חזק פיזית ונפשית ועבד בשני מקומות עבודה במקביל, אבד את יכולותיו לבצע בעצמו פעולות פשוטות כגון הלבשה ורחצה, וחמור מכך – אף החל לסבול מחוסר שליטה על סוגריו. המכה הייתה קשה לש' ולבני משפחתו האוהבים אותו והתלויים בו.

ש' אשר מבוטח דרך הביטוח הסיעודי של אחת מקופות החולים הגדולות בישראל, פנה לחברת הביטוח של הקופה לבקש את תגמולי הסיעוד החודשיים המגיעים לו בשל מצבו, בסך של כ 5,000 ₪ בכל חודש. אז גילה ש' כי מלבד המאבק במחלה הארורה עליו להיאבק גם מול ידה הקפוצה של חברת הביטוח.
חברת הביטוח בקשה מש' להיבדק על ידי רופא שיקומי מטעמה. ממצאי הבדיקה הראשונה למדו כי ש' סובל מחוסר יציבות במיוחד בעת מעבר מעמידה לישיבה, זקוק לעזרה מהותית בהלבשה וברחצה, ואף סובל מחוסר שליטה בסוגר השתן. הגם שבדיקת המומחה השיקומי לא שקפה את מלוא מצבו הסיעודי של ש', הכירה החברה בתביעה והחלה לשלם את קצבת הסיעוד המגיעה לו.

אלא שלאחר חצי שנה, קצה חברה הביטוח בתשלום אשר נכפה עליה והיא בקשה מש' לשוב ולהיבדק על ידי רופא מטעמה. ש' לא ידע כי מטעמים כלכליים וטקטיים, נוהגת חברת הביטוח לעשות כך לרוב מבוטחיה רגע לפני שהיא מחליטה להפסיק לשלם להם את קצבת הסיעוד המגיעה להם, וזאת ללא כל תלות במצב בריאותם.

בתום לב הסכים ש' להיבדק אך כצפוי, זמן קצר לאחר הבדיקה, חברת הביטוח הודיעה לש' בטלפון כי לנוכח הטבה (שלא הייתה ולא נבראה) במצבו הבריאותי היא מפסיקה את התשלומים. בפועל, בעת הבדיקה השנייה מצבו התפקודי של ש' היה חמור משמעותית משהיה בעת הבדיקה הראשונה. יתר על כן, הרופא מטעם החברה –, לא ביצע לש' כל בדיקה בצדו הפגוע, אלא בדק רק את צידו השמאלי, התקין.

והנה, על אף שחלה החמרה מתועדת גדולה במצבו של ש', קבע הרופא מטעם חברת הביטוח שאין לש' בעיה בביצוע מעברים ללא עזרה, שאין לו בעיה בניידות (על אף שנייד עם קביים ואינו יכול לנוע יותר מ 300 מ' מבלי להזדקק לכיסא גלגלים), שאינו זקוק לעזרה מהותית בהלבשה, ושגם אינו זקוק לעזרה מהותית ברחצה וכי אין כל בעיה באכילה. הרופא מטעם חברת הביטוח היה נכון לקבוע רק כי ש' אינו שולט על סוגר השתן.

לאחר ההודעה הטלפונית המבשרת על דחיית התביעה ולדרישת ש' בעצת עורכי דינו, הודיעה חברת הביטוח בכתב כי ש' אינו זקוק לעזרה בממדים המזכים קבלת פיצוי על פי הפוליסה ולכן היא דוחה את תביעתו.

ש' עדיין ניסה להחזיק באמונתו כי מדובר בטעות תמימה בהבנת מצבו, והגיש ערר לחברת הביטוח. אולם וכצפוי, וועדת הערר מטעם חברת הביטוח שבה ודחתה את תביעתו.

"דחייתה של חברת הביטוח הינה מקוממת וחמור מכך" אומרת עו"ד אורנה ינובסקי "מצבו של ש' רק הוחמר מאוד מאז הבדיקה הראשונה. כך קבעו רופאי המרכז לטרשת נפוצה בבית חולים שיבא וכך לפי רופאי המוסד לביטוח לאומי אשר קבעו כי ש' תלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע פעולות היום יום ברוב שעות היממה".

עו"ד אורנה ינובסקי ממשרד ינובסקי לינר עתרה לבית המשפט השלום בכפר סבא בבקשה להעניק לש' סעד הצהרתי שיקבע כי על חברת הביטוח לשלם לש' מדי חודש בחודשו ועד סוף תוחלת חייו את תגמולי הביטוח הסיעודי המגיעים לו לפי הפוליסה, וכן לחייבה לשלם פיצוי בגין עוגמת הנפש שנגרמה לו בשל התנהלותה המקוממת של חברת הביטוח.


משרד ינובסקי – לינר מתמחים בייצוג בתביעות ביטוח לרבות ביטוח סיעודי, רשלנות רפואית ונזיקין ובעלי ניסיון רב בייצוג מבוטחים אשר נדחו על ידי חברות הביטוח, לרבות בביטוח סיעודי. עו"ד ינובסקי ולינר אף מנהלים את פורום זכויות רפואיות, ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.

למדריך להתנהלות נכונה למול חברות הביטוח, לחצו כאן

לאתר משרד עורכי הדין 'ינובסקי- לינר' לחצו כאן>>

קישורים:
חברת הביטוח לצעיר שלקה בהתקף לב:
חברת הביטוח הפקירה את האלמנה
המדריך להגשת תביעת רשלנות רפואית בלידה

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!