עד שרפורמת הסיעוד של ליצמן תעבור: כך תזכו לגמלה חודשית במקרה סיעודי

הביטוח הסיעודי אינו מכסה עדיין את כל אזרחי מדינת ישראל על פי חוק, ובעוד הרפורמה אותה מנסה להוביל שר הבריאות יעקב ליצמן, לא מקודמת, הרי שאנשים ממשיכים להצטרף לפוליסות הביטוח המשווקות על ידי חברות הביטוח השונות.

למרבה הצער, מגלים רבים כי ברגע האמת - מלבד התמודדותם עם הקשיים הנובעים מחלתם הקשה, עליהם לצאת למאבק לא פשוט בחברת הביטוח, אשר נוקטת בכל האמצעים העומדים לרשותה כדי להתיש את החולה הסיעודי הנזקק לכספי הביטוח, וברוב המקרים דוחה את תביעתו בטענות שרירותיות ובתירוצים משונים.

נימוק הדחייה הנפוץ והמקומם ביותר, הנו כי מצבו של החולה אינו עונה להגדרות של חולה סיעודי. מניסיוננו, חברות הביטוח עושות שימוש ציני בנימוק דחייה זה גם אם המבוטח מוכר כסיעודי על ידי הרופא המטפל בו דרך קבע ועל ידי המוסד לביטוח לאומי.

בביקורת שערך המפקח על הביטוח במשרד האוצר, נמצא כי חברות הביטוח מעריכות כראות עיניהן האם המבוטח סיעודי על פי פרמטרים הנוחים להם, בהמציאן כל מיני שיטות שונות ומשונות להראות כאילו המבוטח נמצא במצב שהוא יכול לבצע את הפעולות הללו גם כשבפועל הוא אינו מסוגל לכך .

נימוק דחייה נוסף הנשמע על ידי חברות הביטוח, הינו אי גילוי מצב רפואי קודם, דהיינו כי כבר לפני שהמבוטח הצטרף לביטוח הסיעודי הוא לא גילה לחברת הביטוח את כל האמת על מצבו הבריאותי. ואולם חברות הביטוח עושות שימוש בנימוק זה גם כאשר החוק אינו מתיר להן לעשות זאת בשלל מצבים, כגון במצב בו אין קשר בין מצבו הסיעודי של המבוטח למידע שלכאורה הוסתר.

משרד ינובסקי-לינר מתמחה בייצוג בתביעות ביטוח לרבות ביטוח סיעודי, רשלנות רפואית ונזיקין ובעל ניסיון רב בייצוג מבוטחים אשר נדחו על ידי חברות הביטוח, לרבות בביטוח סיעודי. עו"ד תומר לינר ממשרד ינובסקי-לינר מגיש מדריך קצר המסביר כיצד להגדיל את סיכוייך לקבלת קצבה במצב סיעודי תוך מיצוי מלוא זכויותיך:

שלב ראשון - דע את זכויותיך:
אם אתה או בן משפחתך סובלים ממצב בריאותי המצריך עזרה משמעותית בביצוע פעולות היומיום, התקשרו למוקד השרות של קופת החולים בה אתה חבר ובקשו לברר אם אתם מבוטחים בביטוח סיעודי וממתי. אם גילית שאתם מבוטחים, עבור לשלב הבא.

שלב שני – הגשת תביעה:

מלא את טופס התביעה והגש אותו לחברת הביטוח הרלוונטית. לטופס התביעה רצוי לצרף מסמכים המעידים על מצבך הסיעודי – מאת הרופא המטפל ומהמוסד לביטוח לאומי.

כיוון שמצב סיעודי לפי הפוליסה, הנו מצב המצריך עזרה בלפחות אחת מן הפעולות הבאות – הלבשה, רחצה, מעבר ממצב של שכיבה לישיבה או ממצב של ישיבה לעמידה, אי שליטה על סוגר השתן או הצואה, ואכילה, יש להקפיד כי טופס התביעה יכלול התייחסות ללפחות לשלושה מתוך ששת המצבים.

לחילופין אם אתה או מקורבך זקוקים לעזרה בשל מצב שכלי שנפגע, למשל לאחר אירוע מוחי או דמנציה, כדאי להוסיף התייחסות של נוירולוג או של פסיכוגריאטר.

מאחר שקיימת חשיבות רבה למה שנכתב בטופס התביעה, כדאי להתייעץ עם עו"ד העוסק בתביעות ביטוח סיעודי.

שלב שלישי – בדיקת מומחה מטעם חברת הביטוח:

לאחר שליחת טפסי התביעה והמצאת המסמכים המבוקשים על ידי חברת הביטוח, תידרש אתה או מקורבך להיבדק על ידי רופא או אחות מטעם חברת הביטוח, אשר יבדקו את המבוטח בביתו ויערכו לו, הערכה תפקודית.

"אנו מציעים כי במהלך הבדיקה ינכח נציג מטעם משפחת החולה, אשר יתאר את קשייו ולא יחסוך בתיאור. הבדיקה עצמה עשויה לחרוץ את גורל התביעה ולכן חשוב להציג את המצב לאשורו, להבליט את הקשיים הכרוכים במצבו הרפואי של המבוטח, וככל האפשר לתעד את הבדיקה" אומר עורך הדין תומר לינר ממשרד ינובסקי – לינר.

מתי תתיישן התביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי:

יש לשים לב לכך שתקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח ובכלל זה ביטוח סיעודי, הינה שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח. כלומר מהיום בו הפך המבוטח לסיעודי.

אומנם ניתן להגיש תביעה למפרע, כלומר בגין שלוש השנים בהן נזקק המבוטח לעזרה בטרם פנה לחברת הביטוח, אולם החוק קובע כי על מבוטח להודיע על מקרה ביטוח, דהיינו על הפיכתו לסיעודי, בהזדמנות הראשונה וללא דיחוי.

חברת הביטוח דחתה את התביעה – מה עושים?

במקרה שחברת הביטוח דחתה את פניית המבוטח, בין אם בנימוק כי אינו סיעודי ובין אם בנימוק של אי גילוי מידע רפואי, עומדות לרשותכם שתי אפשרויות:

1. לערער על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח.
2. להגיש תביעה בבית המשפט.

מניסיוננו, רובם של הערעורים על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח, נדחים אף הם. לעומת זאת, כאשר מוגשת תביעה משפטית כנגד ההחלטה לדחות את הבקשה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, ברוב המקרים חברות הביטוח חוזרות מן החלטות ומשלמות למבוטח את הפיצוי המגיע לו – כולו או חלקו, ואף נושאות בשכר טרחת עורך הדין.

לכן, אם חברת הביטוח דחתה את דרישתכם לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, אנו ממליצים בחום לא לומר נואש ולהיאבק על הזכויות המגיעות לכם, עד לקבלת המגיע לכם, כי מגיע לכם וזה אפשרי. אנו ממליצים לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, אשר ידאג שתקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם מאת חברות הביטוח וידאג לגבות את שכר הטרחה מחברת הביטוח.


משרד ינובסקי – לינר מתמחים בייצוג בתביעות ביטוח לרבות ביטוח סיעודי, רשלנות רפואית ונזיקין ובעלי ניסיון רב בייצוג מבוטחים אשר נדחו על ידי חברות הביטוח, לרבות בביטוח סיעודי. עו"ד ינובסקי ולינר אף מנהלים את פורום זכויות רפואיות, ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.

לאתר משרד עורכי הדין 'ינובסקי- לינר' לחצו פה>>

קישורים:
האם תיפסק התעללות הביטוח בחולה הטרשת?
חברת הביטוח לצעיר שלקה בהתקף לב:
אם צעירה לשלושה נפטרה מסרטן עקב רשלנות חמורה

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!