מתי כדאי לממש פוליסה לאובדן כושר עבודה?

הדבר האחרון שחושבים עליו בתחילת הקריירה ועם רכישת הביטוח הפנסיוני הראשון הוא שניקלע למצב שבו נאבד את היכולת לעבוד. אבל לצערנו, הסטטיסטיקה מראה שחלקנו נחווה בשיא הקריירה שלנו והרבה לפני גיל הפנסיה מצב שבו תאונה או מחלה קשה ישללו מאיתנו, זמנית לפחות, את היכולת לעבוד.

ביטוח על אובדן כושר עבודה לפיכך הוא פוליסה חיונית לכל עובד, שתאפשר בעתות מצוקה החלמה שקטה וחסרת דאגות כלכליות.

אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב שבו אדם מאבד 75% מכושר עבודתו כתוצאה ממחלה או מתאונה. הפוליסה מספקת פיצוי חודשי, שמוגבל ברוב המקרים ל-75% מהשכר המבוטח. במקרים שבהם אובדן כושר העבודה עולה על שנה, זכאי המבוטח להטבות מס משמעותיות - כמו פטור מלא ממס הכנסה ולעתים לקצבת נכות מביטוח לאומי - כך שהשכר בחלק מהמקרים לא משתנה בתקופת אובדן כושר העבודה. מי שמקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי, זכאי במרבית הרשויות גם להנחות משמעותיות בארנונה.

בעזרת מולי הורוביץ, מנהל המטה המקצועי בסוכנות הביטוח מבטח סיימון, "גלובס" מגיש מדריך ועונה על שאלות שיכולות להתעורר אצל המבוטחים.

- מדוע מגבילות חברות הביטוח את שיעור הפיצוי ל-75% מהשכר?

"את ההגבלה הזו קבע האוצר, כדי למנוע מצב שבו יהיה למבוטחים תמריץ לתבוע פיצוי לזמן ארוך בשכר מלא מבלי לעבוד".

- מי זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה?

"מי שרכש פוליסה לאובדן כושר עבודה והתמלאו התנאים הרשומים בפוליסה לקבלת הקצבה. כדאי לרכוש ביטוח כשאנחנו צעירים ובריאים. מאחר שרכישת הביטוח כרוכה בתהליך גילוי מצבו הרפואי של המבוטח, ככל שנעשה את הביטוח במצב בריאותי טוב יותר, כך הליך החיתום - היענות חברת הביטוח לעצם עשיית הביטוח ועלותו - נוח יותר ללקוח".

- איך מבטחים אדם עם עבר ביטוחי בעייתי של מחלות או פציעות?

"במסגרת גיבוש ההצעה למבוטח המועמד לביטוח חייב לפרט את מצבו הרפואי בהווה ובעבר באמצעות מענה לשאלון מפורט או עמידה בבדיקות רפואיות. אי גילוי מלא ואמין של הנתונים בשלב זה עלול לגרום למצב שבו המבוטח ישלם את דמי הפרמיה במשך שנים רבות, אך במקרה שיזדקק לו, תביעתו תידחה ולא יוכל לקבל את כספי הביטוח.

"בסיומו של תהליך החיתום, זכותה של חברת הביטוח להחליט על-פי שיקוליה האם לקבל את המבוטח באופן מלא לביטוח, לקבל אותו תמורת תשלום גבוה יותר בשל מצבו הרפואי או עיסוקו או תחביבים מסוכנים, לקבל את המבוטח לביטוח עם החרגה לבעיות רפואיות קיימות - למשל אם הייתה למועמד לביטוח פריצת דיסק או ניתוח בגב התחתון, פציעה שקשורה לגב התחתון לא תבוטח - או לדחותו כליל. המבוטח יידרש לחתום על כך שהוא מודע לתנאים שבהם התקבל או לא התקבל לביטוח".

- את מי לא מקבלים?

"לא יתקבל לביטוח אדם שסבל בעבר ממחלה קשה או ממצב רפואי שעלול לגרום לאובדן כושר עבודה".
- תוך כמה זמן מהפסקת העבודה מתחילים לקבל את הקצבה?

"בכל פוליסה לאובדן כושר עבודה מוגדרת תקופת המתנה. תקופת ההמתנה נעה בדרך-כלל בין שלושה חודשים (במרבית המקרים) ל-6 חודשים. המשמעות המעשית היא שהעובד צריך לממש 90 ימי מחלה שצבר לפני שחברת הביטוח תשלם לו. בחלק מהפוליסות ניתן לקצר את תקופת ההמתנה ולקבל פיצוי כפול (שכר כפול) בחודש הרביעי ובחודש החמישי, אבל יש מקרים שבהם המעסיקים דורשים מהעובד להחזיר להם את הסכום תמורת השבת ימי המחלה".

- ואם אין מספיק ימי מחלה?

"זה תלוי ביחסי עובד מעביד. אם קרה מצב שימי העבודה נשחקו, יכול להיות מצב שבגין תקופת המחלה לא יהיה לו כיסוי. זו הסיבה שלא כדאי לבזבז סתם ימי מחלה".

- האם הקצבה מוגבלת בזמן?

"הפיצוי החודשי משולם עד תום תקופת הביטוח המוגדרת בפוליסה בעת רכישתה, כל עוד המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה. באובדן כושר עבודה מתמשך - חברת הביטוח תבקש להתעדכן במצבו הרפואי של המבוטח מעת לעת. מומלץ למבוטחים לבדוק שהכיסוי שברשותם מסתיים בגיל הפרישה ולא קודם לכן".

- אילו סוגים של פוליסות יש?

"עלות הפוליסות מושפעת מהיקף הכיסוי. הפוליסה הבסיסית כוללת על-פי רוב כיסוי מפני אובדן כושר עבודה מוחלט למבוטח אשר אינו יכול לעסוק באף עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, הכשרתו והשכלתו. כלומר, פסנתרן שאיבד את היכולת לנגן ומבוטח ב'עיסוק סביר' - יופנה לעבודה אחרת שמתאימה לכישוריו ולא יקבל אוטומטית פיצוי על אובדן כושר עבודה.

"פוליסה בסיסית נוספת כוללת כיסוי רחב יותר שנותן כיסוי מפני אובדן כושר עבודה מוחלט למבוטח אשר אינו יכול לעבוד בעיסוק שעבד בו לפני שחלה או נפצע. במקרה כזה לא יופנה המבוטח לעבודה אחרת אלא יקבל פיצוי משום שאינו יכול לעבוד בעיסוק האחרון.

"בפוליסות החדשות המשווקות כיום, וגם בחלק מהישנות, ניתן לרכוש תמורת תשלום נוסף הרחבות לנכות חלקית - מצב שבו המבוטח יכול להמשיך לעבוד באופן חלקי - ולמצבי שיקום וסיעוד. ברוב החברות נכלל כיום בפוליסה הבסיסית גם כיסוי מוגבל לנשים בזמן הריון, וכיסוי מוגבל לאובדן כושר עבודה עקב מלחמה או טרור. חשוב לציין שכיסויים אלה לא קיימים ברבות מהפוליסות הישנות. ככל שהשמיכה רחבה יותר, הפוליסה יקרה יותר".

- וכמה זה עולה?

"הדבר תלוי כמובן בשכר, בגיל ובמצב הרפואי. למשל, פיצוי בגובה 7,500 שקל (75% משכר של 10,000 שקל), הכולל קבלת פיצוי גם בנכות חלקית העולה על 25%, 3 חודשי המתנה וכיסוי עד גיל 67 - יעלה 110 שקל בחודש למבוטחים חדשים בני 30; 120 שקל למבוטחים חדשים בני 40; ו-250 שקל למבוטחים חדשים בגיל 50. עלות זו עולה עם העלייה בגיל".

כך תממשו את הפוליסה למרות המכשולים

לא פעם מבוטחים נכנעים ללחצם של סוכני ביטוח נמרצים, ועושים לעצמם פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה, אף שהם כבר סובלים מליקוי רפואי קשה. חברת הביטוח דואגת להחריג את הליקוי בהגדרה גורפת, שהלכה למעשה מצמצמת את הכיסוי הביטוחי לאפס.

כך קרה לר', שסבל מליקוי בלבו. סוכן הביטוח שצירף את ר' לתוכנית הביטוח בחברת ביטוח גדולה, יידע את המבטחת בדבר הליקוי שנמסר על-ידי המבוטח, וזו מיהרה להנפיק פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה ולמקרה מוות, שבה מוחרג כל אירוע הקשור להפרעות בלב, ולכל סיבוך או תוצאה ישירה או עקיפה הקשורה לבעיה זו.

לאחר שנים של תשלום יקר לחברת הביטוח שלו, אירע לר' אירוע מוחי, והוא נותר עם נכות מוחלטת ואיבד כושר עבודתו, הא פנה לחברת הביטוח וביקש לממש את זכויותיו על-פי הפוליסה. חברת הביטוח סירבה לשלם לו בגין אובדן כושר עבודה, בנימוק שכל אירוע שנובע גם בעקיפין וגם במישרין מהלב, אינו מכוסה, וכי אירוע המוחי שלו נובע בעקיפין מהלב.

עו"ד מאירה זוהר, המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין, הגישה תביעה משפטית נגד חברת הביטוח, בטענה כי השימוש של חברת הביטוח בתירוץ ה"החרגה", הוא שימוש ציני, שמשמעות קבלתו הוא הפיכתה של הפוליסה שלו כריקה מכל תוכן הלכה למעשה ואין לקבל פרשנות כה גורפת להחרגה מעין זו. הטענה התקבלה, ור' קיבל בסופו של דבר סכום נכבד מחברת הביטוח בתמורה לביטול תביעתו כנגדה על-פי הפוליסה.

עו"ד זוהר אומרת כי ההתעקשות משתלמת גם כשנדמה שחברת הביטוח פסקנית ונצמדת לניסוח היבש שבפוליסה. לעתים האמת המשפטית נמצאת דווקא לצדם של המילים והניסוחים היבשים, ויש צורך לנהל מאבק בלתי מתפשר מול חברת הביטוח כדי לזכות לקבל ממנה את תשלומי אובדן כושר העבודה על-פי פוליסת הביטוח היקרה, שבדרך כלל עולה לנו מאות שקלים מדי חודש.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!