דו"ח הכרמל • האשמים, המסקנות וההמלצות

44 אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם "מלח הארץ", נספו בדלקה ענקית בכרמל. 44 משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה? מדוע לא נמנע מבעוד מועד מאוטובוס הצוערים לעלות לכיוון כלא דמון, כאשר הסכנה המרחפת על מי שעולה בכביש מכלא הכרמל לכיוון כלא דמון הייתה חייבת להיות ברורה לכול, בשל ענני העשן הכבד ולהבות האש הענקיות, שנראו גם למרחקים; ולא פחות חשוב - על אף מידע שכבר היה בידי הגורמים המקצועיים או היה אמור להיות בידיהם באותה עת? האם פעלו מפקדי המשטרה בעת השרפה כפי שהיו חייבים לנהוג על פי הפקודות? האם פעלו מפקדי שב"ס כפי שהיו אמורים לפעול כשיצאו לחלץ את אסירי כלא דמון? כיצד פעלו אמצעי הקשר בין הכוחות השונים בשטח? האם היה מערך הכבאות וההצלה ערוך ומוכן באופן ראוי בעת פרוץ השרפה? השאלות קשות, ולא לכולן נמצא מענה מניח את הדעת.

שאלה מרכזית שעסקנו בה היא שאלת האחריות לדברים ומי נושא בה: באוקטובר 2009, כשנה וחודשיים לפני השרפה, חסרו לטענת נציב כבאות והצלה, 200 כבאים בשל חוסר תקציב. באותה עת חסרו 130 רכבי כיבוי, ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא רועננו כמקובל. גם זאת: לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש. מלאי החירום של החומרים מעכבי הבערה היה בעת האירוע 10% בלבד מהמלאי הנדרש.

ניתן להמחשה פירוט קצר בעניין זה, המצביע, בסופו של יום, על המחדלים החמורים שהעלנו בבדיקתנו בנושא זה:

על פי המדיניות של הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר של שרפות ביערות, בשמורות טבע, בשטחים פתוחים, ביעדים אסטרטגיים לאומיים וביישובים בפריפריה, המלאי השוטף של החומרים מעכבי הבערה צריך לכלול 250 טון ומלאי החירום 200 טון. אף על פי כן, ביום פרוץ השרפה, 2.12.10, היו במלאי הכולל של חומרים מעכבי הבערה של מדינת ישראל 20 טון בלבד. הייתכן? 20 טון לעומת מאות טונות של חומרים כימיים המסייעים בדיכוי האש?

מי אחראי לכך שמספרם של הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם של כבאים מקצועיים בעולם המערבי במדינות שמספר תושביהן דומה? מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש הוא כרבע ממספרם בארצות שונות בחו"ל. מספר המנופים והסולמות לנפש בישראל הוא כמחצית בלבד ממספרם בחו"ל.

דו"ח המבקר - סיקור מיוחד:
• "תמונה מעציבה שמחייבת תיקון" • הצצה לדו"ח המבקר
• דו"ח המבקר - ישי ושטייניץ • "כשל מתמשך למשרד הפנים"
• שטייניץ: "דו"ח הזוי וחסר שחר" • ישי: "להפיק לקחים"
• למה בכה אלי ישי • תיעוד ראשון לסדר היום המטורף במדינה

ביום 30.12.09, כשנה לפני השרפה, בסיכום דיון עם ראש הממשלה (דיון שהתקיים לבקשת שר הפנים), מגלה יו"ר ועד הכבאים בישראל:

"המצב היום הוא מצב של התרסקות. כבאי בשטח נדרש להחליט מי יחיה ומי ימות".
יודגש כבר בשלב זה, כי אין אנו טוענים ששר האוצר או שר הפנים אשמים חלילה במותם של 44 קרבנות השרפה הנוראה בכרמל. טענה זו אסור באיסור חמור לטעון, כי אין בה כל ממש.

אכן, היו כאן מחדלים קשים מאוד של גורמים שונים שנבדקו על ידינו. שר הפנים הגדיר את המצב פעמים מספר כ"קטסטרופה", והוא, כידוע, השר הממונה על נושא הכיבוי וההצלה.

שר האוצר סבר, בפרשה זו, כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב, וכי תוספת תקציב ללא רפורמה כמוה כבזבוז כספי ציבור. השר שואל, האם עליו להיות אחראי לכל חסר תקציבי בכל משרד ממשלתי, אם תתעוררנה בעיות דומות; שר האוצר סבור כי תפקידו, כחבר ממשלה, שונה במהותו מתפקידם של שרים אחרים, באשר תפקידו הוא לשמור על המסגרת התקציבית והכלכלית כנגד הדרישות והלחצים המופנים מכל עבר, מוצדקות ככל שתהיינה. הוא בגדר "מתאם" ו"שומר סף" בלבד, היושב על "ברזי התקציב" ומונע חריגות מן התקציב שאושר על-ידי הממשלה והכנסת. אני בטוח כי שר האוצר, חבר בכיר בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני, ידע היטב כי מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי החירום מצילי החיים המשמעותיים ביותר של המדינה. הסכנות הנשקפות למדינת ישראל בתחום זה הן כבדות משקל ומציאותיות מאוד. אין הערכת מצב ביטחונית כוללת שבה לא יעלה על סדר היום נושא הכיבוי וההצלה. אין זה "גורם נוסף" במגוון הגורמים המרכיבים את נושאי הביטחון הלאומי. זהו גורם מרכזי וראשון במעלה להגנה על המדינה ואזרחיה בעורף ובחזית בעת מבחן. מחדלים בנושא זה מסכנים, ללא צל של ספק, את ביטחוננו והגנתנו. יודגש כי במלחמה באש, מערכות הסיוע הכיבוי והצלת חיי אדם הן הא"ב של קרבות הקיום של תושבי המדינה בעת חירום.

השימוש במונח "מלחמה" לציון המאבק באש המתפשטת משקף נכונה את גודלו ועוצמתו של האויב הזה, הקם עלינו, כמו במקרה השרפה הענקית הכרמל. הוא משקף גם את העובדה שהמוכנות לכיבוי השרפה יכולה לשמש משל למוכנות המדינה לאירועי אסון המוני כמו גם למצב חירום לאומי.

ביום 14.12.10, בדיוק 12 יום אחר השרפה הנוראה בכרמל, אמר שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, בישיבת ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה: "אני מודה שלא ראיתי את האפשרות של השרפה הזו, השרפה הגדולה ביותר, החמורה ביותר, חסרת התקדים בתולדות ישראל". אי-צפיית האפשרות הזו על ידי שר בממשלה הוא כשל משמעותי. אמנם משרד האוצר שינה (בשלב מאוחר) את קווי מדיניותו, והנחה את עובדיו להמשיך ולדרוש רפורמה, אך גם לתמוך במתן תקציב מידי לעת חירום, להצטיידות ולשדרוג, ללא רפורמה.

במקרה זה "העכבה הייתה לרעה". עלי לציין כאן כי טענתו המרכזית של שר האוצר מתומצתת כדלקמן: משרד הפנים יכול היה ליתן מענה זמין לצורכי החירום הדחופים של מערך הכבאות מתוך תקציבו, שהוא תקציב ניכר ביותר ויש למשרד הפנים גמישות בהקצאתו ובהוצאתו. שר הפנים סותר טענה זו.

שר הפנים, ח"כ אלי ישי, טוען כי המענה לצורכי שירותי הכבאות לא היה יכול לבוא אלא דרך הקצאת תקציבים נוספים על ידי משרד האוצר, מעשה אשר נעשה רק לאחר החלטות הממשלה, באיחור רב ולמרות התרעות משרד הפנים על הכשלים במערך הכבאות בשל חוסר במשאבים (מתוך תשובת השר אלי ישי). עוד טוען שר הפנים כי מדיניות משרד האוצר הייתה שלא להעמיד את מלוא המשאבים לנושאי כיבוי והצלה, כדי להביא לקידומה של הרפורמה.

בגוף הדוח הבאנו את עמדותיהם המנוגדות של שר הפנים ושר האוצר; שני השרים נקטו גישות "קצה": שר האוצר דבק בעמדה "רפורמה תחילה" ורק לאחר מכן הקצאת תקציב לנושאים השוטפים (שזעקו לסיוע מידי). הוא לא נתן את דעתו במידה מספקת, ראויה ומחויבת לעובדה שמדובר בסכנת חיים שאינה סובלת דיחוי. שר הפנים הבין את מצוקת מערכת הכבאות ואת הסכנה הציבורית הכרוכה בכך, אך גם הוא אימץ את הגישה של "הכול או לא כלום". הוא דרש תקציב של מאות מיליונים לתכנית כוללת להבראת מערך הכבאות, אך לא איתר את הצרכים החיוניים והדחופים ביותר ואת המצוקות הקשות והמסוכנות שהמערכת נקלעה אליהן ולא עשה די למיצוי המשאבים ולמציאת פתרונות מתוך משאביו.

מבחנה הגדול של המנהיגות הוא בראיית המציאות הניצבת מול עיניה וקביעת דרכי פעולה נכונות והולמות למציאות זו בזמן אמת. הערכה לא נכונה של המציאות מסיטה את המנהיגות מדרך המלך אל עבר דרכים צדדיות ובמורד הדרך. אסור להגיע למצב שקיומה וביצועה של הרפורמה יהיה בגדר תנאי בל יעבור לדרישות להצטיידות ולשדרוג שוטפים של שירותי הכבאות וההצלה.

כישלונם של המשטרה, של שירות בתי הסוהר, של מערך הכבאות וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו, כמו גם כישלונם של משרד האוצר ומשרד הפנים ומחדלם כאן, הוא משמעותי, יסודי ורציני. פגיעתם הייתה קשה ביותר. מכאן שחובה להפיק מיד לקחים מתאימים לגבי העתיד. מי ייתן ומחיר אבדן החיים ששילמו 44 צעירות וצעירים, בראשית דרכם בחיים, יתרום למניעת אסונות דומים בעתיד. הפקת לקחים מן המקרה ויישומם באופן מידי הם בגדר נחמה פורתא.

מכל מקום, אסור שהכלל יהיה "הכלבים נובחים והשיירה עוברת". נוכח השרפה הנוראה בכרמל לא תוכל השיירה לעבור. העין הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים.

ובשולי דברי מבוא אלו: תודה לכל מי שעסקו במאבק בשרפה תוך סיכון חיים: לכבאים שפעלו ללא לאות לכיבוי השרפה, לאנשי המשטרה, לגורמי שירות בתי הסוהר, לגורמי השלטון המקומי, לאנשי מגן דוד אדום, לחברי ארגונים ומתנדבים רבים; תודה לרבים שסייעו לנו כאן בבדיקת השרפה בכרמל מתוך רצון טוב ואמונה בחשיבות הביקורת לחשיפת המחדלים החייבים תיקון מידי ובזמן אמת.

לבי עם בני המשפחות השכולות שאיבדו את יקיריהם בשרפה נוראה זו.

בדק בית בגורמים האחראים:

אמנם הנציב דאז העלה לפני מנכ"לי משרד הפנים ולפני שרי הפנים, פעמים רבות במהלך כהונתו, את בעיית התקציב הכולל הנדרש למוכנות מערך הכבאות; אולם הדרישות שהציג היו כוללניות - כל הצרכים הוגדרו כצרכים דחופים "קריטיים ומדיים", אף שמדובר בצרכים הנוגעים ככלל לבניין הכוח העתידי של מערך הכבאות שיישומם צפוי להיות ארוך טווח וכדי למלאם יש צורך בהקצאת תקציבים גדולים. הנציב לא קבע סדר עדיפות להשלמת החוסרים ולוח זמנים למימושם ולא הציג להנהלת משרד הפנים, באופן ייחודי ונפרד מכלל הדרישות, את אלו המבצעיות, השוטפות והיומיומיות כבעלי נחיצות עליונה לצורך שיפור המוכנות של הכוחות ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצורך הפעלת הכוחות באירועים חריגים, בעתות שגרה וחירום.

פעולותיו של הנציב לפני השרפה - בכל הנוגע למוכנות הכוחות לקראת אירועי חירום, ובמהלך השרפה - בנוגע לנקיטת פעולות הכרחיות לפיקוד ושליטה, מלמדות על מחדל ניהולי ומקצועי.

הנהלת משרד הפנים לא הייתה מעורבת דייה בנוגע למוכנות של מערך הכבאות למשימותיו. היא הסתפקה בהצגת המשאבים הכספיים הנדרשים כאלו אשר יבטיחו את מוכנות המערך. את הצרכים שהציג הנציב העבירה הנהלת משרד הפנים לפתחם של משרד האוצר ומשרד ראש הממשלה, ומבלי שהיא עצמה תדרוש מהנציב להציג סדר עדיפויות מנומק שבו יפורטו הצרכים הקריטיים ובלי שהיא עצמה תעשה מאמץ למלא את הצרכים, או לפחות את חלקם, באמצעות משאביה. ראוי היה שמשרד הפנים והשר העומד בראשו יהיו מעורבים יותר בנעשה במערך הכבאות, שהוא מערך מציל חיים, על מנת להיטיב את היכולת של המשרד ולעמוד על הפערים המבצעיים של מערך הכבאות; וכפי שציין מבקר המדינה בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה - "מן הראוי ששר הפנים והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצוף עם נציב הכבאות באופן שתגבר מעורבותם בנעשה במערך הכבאות ברגיעה ובעיתות חירום". השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו כן, ובכך הם לא מילאו את אחריותם.

סוף דבר - מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי מערך החירום הלאומי של מדינת ישראל, ולפיכך עליו להיות מוכן לפעול כנדרש, להיות בעל יכולת מבצעית איכותית ובעל שדרת פיקוד מקצועית. אף על פי כן התחושה הקשה שעולה מהבדיקה היא שמערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל לא זכה לתשומת לב הולמת של ממשלות ישראל לדורותיהן, מבחינת מעמדו כמרכיב חיוני ביותר בעתות השגרה ובעתות החירום. אירוע השרפה בכרמל צריך לשמש תמרור אזהרה לפני ממשלת ישראל, המתריע על חוסר היערכות ומוכנות של מערך הכבאות וההצלה לאירועים שכאלו.

המחדלים והליקויים שעולים בדוח זה מחייבים שהגורמים הממונים על מערך הכבאות יעשו בדק בית מקיף, ויקיימו היערכות מחודשת - סדורה ומקצועית, כדי שהמערך יפעל כארגון שמסוגל למלא את תפקידיו כפי שנקבעו בחוק. על ממשלת ישראל, ובראשה השר לביטחון הפנים והנהלת משרדו, לוודא שמערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל יהיה ערוך ומוכן לשגרה ולשעת חירום ויוכל להתמודד עם אסון המוני.

פעילות משרד הפנים במהלך השרפה בכרמל

משרד הפנים הוא הגוף הממלכתי האחראי לתפקודן של הרשויות המקומיות בעת שגרה, ותפקידו להנחותן כיצד להיערך לעת חירום. במהלך השרפה בכרמל הקים משרד הפנים באמצעות המינהל לשירותי חירום מרכז הפעלה ארצי לניהול פעולותיו. רוב פעולות המשרד בוצעו באמצעות מחוז חיפה אשר ליווה את השרפה - בראשות הממונה עליו ובסיוע מרכז פס"ח המחוזי.

בנהלים שהיו במחוז חיפה של משרד הפנים חסרות הוראות בעניין התארגנות המחוז במשבר בעת שגרה, כגון הקמת חפ"ק לקיום קשר עם הרשויות המקומיות ולעדכון מטה המשרד והוספת כוח אדם לפי צורכי המחוז.

סיכום והמלצות

הליקויים שהועלו בדוח מצביעים על כשלים ומחדלים מהותיים בפעולותיהן של הרשויות המקומיות בכל הנוגע להיערכותן לשרפות ותפקודן בעת השרפה בכרמל.

הרשויות המקומיות, שירותי הכבאות ומשרד הפנים נהגו בעצימת עיניים ובמשך שנים לא פעלו למניעת שרפות וטיפול בסכנות הנשקפות מהן, על אף אחריותם ומחויבותם לכך כל אחד בתחומו ולפי סמכויותיו וחובותיו. בין היתר הם לא פעלו לביצוע הפעולות ההכרחיות הללו: הכשרת דרכים פנימיות וסלילת כבישי מילוט לתושבים, טיפול בצמחייה והכשרת פסי חיץ, התקנת ברזי כיבוי וטיפול באתרי פסולת לא חוקיים.

על הרשויות המקומיות, שירותי הכבאות ומשרד הפנים בשיתוף רט"ג ומע"צ לפעול לאלתר לקיום הוראות הדין למניעת שרפות, ובהן סלילת דרך מילוט שתחבר את דאליית אל-כרמל ויישובי המועצה האזורית חוף הכרמל.

על המועצות המקומיות דאליית אל-כרמל ועספייא, בשיתוף משרד הפנים והמשרד להגנת הסביבה, לטפל ביד קשה באתרי הפסולת הלא חוקיים בתחומן בהיות אתרים אלה מוקדים לשרפות חוזרות ונשנות.

על הרשויות המקומיות בשיתוף משרד הפנים, משטרת ישראל, פקע"ר ורח"ל לפעול לתיקון הליקויים שהועלו בנוגע להיערכותן למצבי חירום כגון השרפה בכרמל. כמו כן על הרשויות המקומיות לפעול להקמה והפעלה של מרכזי הפעלה, פינוי אוכלוסייה, טיפול שירותי הרווחה במפונים, העברת מידע לציבור ושיתוף הפעולה עם משרד הפנים ומשטרת ישראל.

על משרד הפנים והרשויות המקומיות, בשיתוף שירותי הכבאות, להפיק לקחים מהממצאים שהועלו וכן מהמלצות של הוועדות שהוקמו בעקבות שרפות קודמות, וליישמם בהליך סדור ושיטתי, כדי שבעתיד יהיו הרשויות ערוכות באופן מיטבי למצבי חירום כגון השרפה בכרמל.

אחריות הדרג הממשלתי - אחריות גורמי הממשלה ושריה

ממשלת ישראל ה-32 מכהנת מ-31.3.09, ובראשה עומד ראש הממשלה, ח"כ בנימין נתניהו. בתפקיד שר הפנים מכהן ח"כ אליהו ישי, אשר בעת השרפה בכרמל, בדצמבר 2010, היה מופקד בין היתר על מערך הכבאות ; כשר לביטחון הפנים מכהן ח"כ יצחק אהרונוביץ, והוא מופקד, בין היתר, על משטרת ישראל ועל שירות בתי הסוהר; כשר האוצר מכהן ח"כ ד"ר יובל שטייניץ, המופקד בין היתר על קביעת המדיניות הכלכלית של ממשלת ישראל, על קביעת תקציב המדינה השנתי לפעילות הממשלה ועל חלוקתו למשרדי הממשלה השונים. כשר הביטחון מכהן ח"כ אהוד ברק, המופקד על משרד הביטחון ויחידותיו; ח"כ לשעבר מתן וילנאי, כיהן בעת השרפה בכרמל כסגן שר הביטחון , שבתחום אחריותו ענייני הגנת העורף .

ליקויים ומחדלים חמורים במוכנות הכוללת לשרפות כפי שהתגלו בשרפה בכרמל

ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל שפורטו בדוח זה, על פרקיו השונים, מעלים כמה וכמה ליקויים, כשלים ומחדלים חמורים הנוגעים למערך הכבאות, למשטרה ולשירות בתי הסוהר וכן לגורמים אחרים הנוגעים למניעת שרפות ולטיפול באירוע כדוגמת השרפה בכרמל, ובהם רשויות מקומיות, הרשות לשמירת הטבע והגנים הלאומיים (להלן - רט"ג) ומערכת הביטחון. הליקויים, הכשלים והמחדלים שנחשפו נוגעים להיערכות המוקדמת של הכוחות ולצעדים והפעולות שהם נקטו מיד לאחר פרוץ השרפה ובמהלך יומה הראשון וכן לפיקוד ולשליטה של הארגונים וליכולתם לשתף פעולה ביניהם בעת אירוע כזה. בין היתר עלה:

סקירת פעילות גורמי הממשלה בקשר למערך הכבאות

החלטות ממשלה ממאי 1986 ועד ינואר 2011 בנוגע למערך הכבאות משנת 1986 קיבלו ממשלות ישראל לדורותיהן כמה וכמה החלטות שמטרתן להסדיר את מערך הכבאות וההצלה הארצי. על פי ההחלטות הללו יש להקים מערך כבאות ארצי ולחוקק חוק חדש למערך הכבאות שייתן תוקף למבנה הארגוני החדש שלו. רוב ההחלטות לא יושמו, ובכלל זה כל ההחלטות הנוגעות לשינוי המבנה הארגוני של מערך הכבאות ממבנה מוניציפלי מבוזר למבנה מרכזי. ב-4.7.10 קיבלה הממשלה החלטה ולפיה על שר הפנים, בתיאום עם שר המשפטים ושר האוצר, להשלים את הכנתו של תזכיר החוק בדבר הקמת הרשות הארצית לכבאות. בנובמבר 2011 (כשנה לאחר השרפה) גובש תזכיר החוק. בתחילת פברואר 2012 אישרה ועדת השרים לענייני חקיקה את טיוטת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012" והיא פורסמה ברשומות ב-19.3.12. הצעת החוק אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה ב-21.3.12 והועברה לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת להמשך הליך החקיקה.

להלן עיקרי ההחלטות:

1. ב-18.5.86 החליטה הממשלה בראשות מר שמעון פרס (החלטה מס' 1613) להסב את שירותי הכבאות לשירות כבאות ארצי; מועד הקמת המערך הארצי נקבע ליוני 1987. בעקבות קבלת ההחלטה הכין משרד הפנים את הצעת חוק שירותי כבאות והצלה, התשמ"ט-1988; לפי ההצעה יוסבו עובדי רשויות הכבאות לעובדי שירות המדינה. באפריל 1989 הוקמה נציבות כבאות והצלה, אולם המבנה המוניציפלי של שירותי הכבאות נותר בעינו ועובדיו לא היו לעובדי מדינה; בכך יושמה חלקית החלטת הממשלה האמורה, אולם היא לא יושמה בנוגע לנושאים מבצעיים קריטיים הנדרשים לתפעול יעיל של מערך הכבאות.

2. ב-5.4.92 החליטה הממשלה בראשות מר יצחק שמיר (החלטה מס' 2702) להציע תיקון לחוק שירותי כבאות והצלה, התשמ"ט-1988, וששר הפנים יוסמך להקים איגוד ערים ארצי לכבאות שיאוגדו בו כל רשויות הכבאות במסגרת השלטון המקומי.

3. כשנה לאחר מכן, ב-28.3.93 החליטה הממשלה בראשות מר יצחק רבין ז"ל (החלטה מס' 1060), לבטל את החלטתה משנת 1992 בדבר הקמת איגוד ערים ארצי לכבאות ולהסמיך את שרי הפנים והאוצר, בתיאום עם שר המשפטים, להכין הצעת חוק לרשות ממלכתית לכבאות והצלה.

4. ב-19.11.95 החליטה הממשלה בראשות מר שמעון פרס (החלטה מס' 6326) לאמץ את הדוח המסכם של ועדת הבירור לחקירת הדלקה בהרי ירושלים, שאירעה ביולי 1995 (ועדת לפידות); בין היתר המליצה הוועדה לשנות את המבנה הארגוני של מערך הכבאות על ידי חיזוק הגישה הריכוזית על פני הגישה המוניציפלית, להגדיר את התפקידים והסמכויות של נציב כבאות והצלה ושל מפקח כבאות ראשי, להכין תכנית חדשה לפריסת תחנות הכיבוי, לחדש את ציוד הכבאות המיושן בתחנות הכיבוי ולהוסיף ציוד בהתאם לשינוי בפריסתן. בתחום החקיקה המליצה הוועדה לעשות שינויים מקיפים בחוק ובתקנות שהותקנו על פיו.

5. ב-9.4.98 החליטה הממשלה בראשות מר בנימין נתניהו (החלטה מס' 3619(בק/90)) לתת תוקף להחלטת ועדת השרים לענייני ביקורת המדינה מ-23.3.98 (שצורפה לפרוטוקול החלטות הממשלה וקיבלה תוקף של החלטת ממשלה), ולפיה "ועדת גינוסר" שמינה שר הפנים ליישום דוח "ועדת לפידות" תסיים את עבודתה ללא דיחוי נוסף, וכי בעת שתגבש הוועדה את המלצותיה יעמדו לפניה ממצאיו של דוח שנתי 48 של מבקר המדינה על שירותי הכבאות וההצלה ; האגף לביקורת המדינה במשרד ראש הממשלה יבצע ביקורת על יישום השינויים הארגוניים ותיקון הליקויים כמתבקש מהערות ביקורת המדינה, וידווח לוועדת השרים לביקורת המדינה על הביצוע. עוד החליטה הממשלה כי משרד הפנים, יגבש - בשיתוף צה"ל, משרד האוצר, רט"ג וקק"ל - כללים מוסכמים להפעלת מערך הכיבוי מן האוויר.

6. כשנה לאחר מכן, ב-28.3.99, החליטה אותה ממשלה בראשות מר בנימין נתניהו (החלטה מס' 4937), לאמץ את דוח הוועדה לבחינה ותכנון מערך הכבאות (דו"ח גנוסר). על פי ההחלטה, יש להקים צוות היגוי ומעקב בהשתתפות נציגי משרדי הפנים והאוצר, וכן יש להקים בתוך שלושה חודשים מינהלת הקמה, על מנת להכין תכנון מפורט ושלבים ליישום הדוח. המינהלת תפעל בהתאם להנחיות ובכפוף לאישור של צוות ההיגוי המשותף. עוד נקבע בהחלטה כי הצעת החוק הנדרשת על פי דוח הוועדה תובא לדיון ועדת השרים לענייני חקיקה ואכיפת החוק.

7. ב-18.9.03 החליטה הממשלה בראשות מר אריאל שרון (החלטה מס' 861) לרשום את הודעת המשרד לביטחון הפנים כי על שולחן הממשלה מונחת הצעה להחלטה בעניין העברת מערך הכבאות וההצלה לאחריות המשרד לביטחון הפנים, וכי במסגרת הדיון בנושא בממשלה יוסדרו שיתוף הפעולה בין פיקוד העורף לשירותי הכיבוי וההצלה והצורך בהשלמת "המערך האחוד".

8. ב-11.5.08 החליטה הממשלה בראשות מר אהוד אולמרט (החלטה מס' 3484) לבצע רפורמה מקיפה בתחום שירותי הכבאות וההצלה ולפיה רשות הכבאות הארצית תהיה רשות פנים-ממשלתית עצמאית. ההחלטה מפרטת את המתכונת לתפעול הרשות, את אופן תקצובה ואת הדרך ליישום הרפורמה. בין היתר נקבע כי הרשות תנהל את תקציבה ואת כוח האדם שלה בנפרד ותכלול מטה ארצי ומערך מחוזות. כן נקבע כי יבוטלו כל רשויות הכבאות שפעלו במסגרת איגודי ערים או רשויות מקומיות. נקבע כי שר הפנים ושר האוצר יאשרו את המבנה הארגוני המוצע של רשות הכבאות הארצית בתוך 60 יום; כי 150 מיליון ש"ח יועברו מבסיס התקציב של מענק האיזון למימון פעולות הרשות, וכי תקציבי ההשתתפות של המדינה באיגודי הכבאות בסך של 250 מיליון ש"ח יועברו לתקציב רשות הכבאות הארצית. בעניין כוח אדם נקבע כי תקום ועדה בהשתתפות מנכ"ל משרד הפנים, הממונה על השכר במשרד האוצר והממונה על התקציבים במשרד האוצר שתקבע את תנאי השירות ברשות הכבאות הארצית ותבחן את האפשרות לקלוט את כלל עובדי מערך הכבאות במסגרת הרשות; על הוועדה הוטל להגיש את המלצותיה בתוך 60 יום.

9. ב-4.7.10 החליטה הממשלה, בראשות מר בנימין נתניהו (החלטה מס' 1904) בין היתר, להטיל על שר הפנים, בתיאום עם שר המשפטים ושר האוצר, להשלים את תזכיר החוק בדבר הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה, בהתאם להחלטת הממשלה 3484 ממאי 2008, ולהפיצו עד 4.8.10 וכן להורות לנציבות הכבאות וההצלה "להשלים את החוסרים המהותיים במערך הכבאות בציוד ובכוח אדם בעלות של 100 מיליון ש"ח, כפי שיגבש נציב הכבאות וההצלה ויאושר על ידי מנכ"ל משרד הפנים והממונה על התקציבים במשרד האוצר". מקורות המימון לכך: משרד האוצר התבקש לתקצב 40 מיליון ש"ח בתקציב נציבות כבאות והצלה, משרד הפנים התבקש להעביר לנציבות 30 מיליון ש"ח ובתקצוב הסכום הנותר אמורות להשתתף הרשויות המקומיות. עוד נקבע בהחלטה כי עד סוף שנת 2012 יושלם תהליך הקמת הרשות הארצית לכבאות, וכי עם ההתקדמות בהקמתה יושלמו החסרים האמורים.
בדיון בהשתתפות נציגי משרד הפנים, שקיים שר הפנים, אליהו ישי, ב-31.10.10 , כחודש לפני אסון השרפה, הוא ציין כי אין די בתוספת האמורה בסך 100 מיליון ש"ח, ועדיין נבצר ממערך הכבאות וההצלה למלא את ייעודו בעתות חירום ושגרה; בדיון הוחלט כי המשרד יכין הצעת מחליטים שתובא לפני הממשלה. על פי ההצעה: "לצורך סיוע לשיפור יכולתו המבצעית ומוכנותו המקצועית של מערך הכבאות וההצלה, יקצה משרד האוצר למשרד הפנים/נציבות הכבאות תקציב נוסף, ממקורות תקציב המדינה בלבד... תקציב תוספתי של 460 מש"ח". בנוסף נדרש להקצות "10 תקנים למשרד הפנים לצורך תגבור ושיפור היכולת המבצעית של נציבות כבאות והצלה במשרד הפנים". משרד הפנים גיבש את הצעת ההחלטה, הגישה למזכירות הממשלה אך הממשלה לא דנה בה, עקב השרפה בכרמל שאירעה בסמוך לכך.

10. ב-9.1.11, כחודש לאחר השרפה בכרמל, החליטה הממשלה (החלטה מס' 2699), בראשות מר בנימין נתניהו, להעביר את שטח הפעולה של נציבות כבאות והצלה - גוף המטה המקצועי של שירותי הכבאות - ממשרד הפנים למשרד לביטחון פנים ואת סמכויות שר הפנים לפי חוק שירותי הכבאות, התשי"ט-1959, וחוקים קשורים נוספים, לשר לביטחון הפנים. כמו כן נקבע בהחלטה שיוקם צוות ממשלתי בראשות המשרד לביטחון הפנים לגיבוש ולליווי של תהליך החקיקה ולביצוע ההתאמות הדרושות בתזכיר החוק. עוד נקבע כי מערך הכבאות ישודרג בסכום כולל של 350 מיליון ש"ח כמפורט להלן: 100 מיליון ש"ח - תקצוב מידי, 150 מיליון ש"ח בשים לב להתקדמות בהקמת המערך הארצי, 100 מיליון ש"ח נוספים לתקצוב מערך הכיבוי האווירי.

טיוטת חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה

בסוף נובמבר 2011 הפיץ הצוות הממשלתי, הנזכר בהחלטת הממשלה 2699, את תזכיר הצעת "חוק הרשות הלאומית לכבאות והצלה, התשע"ב-2011". בהמשך לכך, בפברואר 2012, נדונה ואושרה בוועדת השרים לענייני חקיקה טיוטת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב-2012", וב-19.3.12 היא פורסמה ברשומות. הצעת החוק אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה
ב-21.3.12 והועברה לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת להמשך הליך החקיקה. מטרת החוק "להסדיר את קיומם של שירותי כבאות והצלה והפעלתם בידי המדינה, לשם הצלת נפש ורכוש, כיבוי דלקות ומניעת דלקות". לפי טיוטת החוק, הרשות שתוקם מכוח החוק המוצע תיקרא "רשות הכבאות וההצלה", היא תהיה רשות ממלכתית ארצית ותפעל כיחידת סמך במשרד לביטחון פנים. טיוטת החוק מגדירה את אופיו של השירות כארגון בעל אופי מבצעי. בראש הרשות יעמוד נציב כבאות והצלה, אשר ישמש הדרג הפיקודי העליון של השירות, הוא יופקד על ניהול רשות הכבאות, על הפעלתה ועל פיתוח יכולותיה. בהצעת החוק גם מודגשת החשיבות של מניעת התלקחות אש במקומות המוּעדים לשרפה, ובכלל זה לקבוע הסדרים הנוגעים לתכנון יערות וחורש.

שורת דוחות שהונחו במשך השנים על שולחן מקבלי ההחלטות מצביעים על כך שממשלות ישראל לדורותיהן ערות זה למעלה מ-25 שנה לצורך בשינוי המבנה הארגוני של מערך הכבאות שאינו ממלא כנדרש את ייעודו - מניעת סיכון ממשי לאזרחי המדינה. הממשלות קיבלו, פעם אחר פעם, החלטות שמטרתן לקדם את תהליך ההסבה של מערך הכבאות למערך ממלכתי ארצי. בהחלטות אלה אף נקבע כי על משרדי הממשלה הנוגעים בדבר, ובייחוד משרד הפנים ומשרד האוצר, לקיים עבודת מטה משותפת שתביא לגיבוש דרכי פעולה למימוש ההחלטה העקרונית. אף על פי כן, ממשלות ישראל לדורותיהן והמשרדים הנוגעים בדבר לא יישמו את החלטות הממשלה. שרי הפנים והאוצר הצטוו בהחלטות לקיים עבודת מטה משותפת שתביא להשגת פתרון לבעיות הנוגעות למערך הכבאות אך הם לא עשו כן. רק בעקבות דוח המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה משנת 2010 ודרישותיו של שר הפנים, מר אליהו ישי להביא את הסוגיה להכרעת ראש הממשלה ולתקצוב המערך באופן נאות, החליטה הממשלה לתת תוספת תקציב בסך 100 מיליון ש"ח לטובת המערך ורק לאחר השרפה בכרמל גובשה טיוטת החוק בעניין; אף על פי כן, במועד סיום הביקורת טרם הושגה הסכמה בין המשרדים ובין העובדים ונציגי ארגוניהם בנוגע לתנאי העסקתם על פי המבנה החדש של מערך הכבאות, ובפועל המבנה הארגוני של המערך לא השתנה.

זה למעלה מ-25 שנה נמשך הניסיון להבנות מחדש את מערך הכבאות. אולם אף שהתקבלו החלטות בעניין זה הן לא לוו בפעולות נחושות ונמרצות בכדי להפוך את ההחלטות למעשים; להפך, ניתן לאפיין את הפעולות כ"גרירת רגליים" וכמחדל מתמשך. מחדל זה הוא נחלתן של ממשלות ישראל לדורותיהן, שלא עשו די לגיבוש תזכיר החוק ולקידום הרפורמה שעליה הן עצמן שבו והחליטו, הן לא ריכזו מאמצים לגשר בין חילוקי הדעות של הצדדים ולהביאם להסכמות שיבטיחו שהמערך ימלא את תפקידו כמרכיב חיוני להבטחת ביטחון המדינה ושלום תושביה. אופן התפקוד האמור של ממשלות ישראל לדורותיהן מלמד על כשל משילות, אזלת יד ומחדל חמור בעניין שהוא בליבת תחום הצלת החיים והרכוש.

פעולות ראש הממשלה והשר לביטחון הפנים בעת אירוע השריפה

ראש הממשלה שטח לפני מבקר המדינה וצוות המשרד את פעולותיו מרגע שנודע לו על דבר האסון המתרחש ועד למיגורה של האש.

מתוך כך עולה שאכן, למעורבותו האישית של ראש הממשלה להשגה דחופה של אמצעי כיבוי מחו"ל, תוך ניצול מערכת קשריו עם מנהיגי המדינות שהביעו נכונות לסייע בכיבוי השרפה, הייתה תרומה חיובית וחשובה. אולם מעורבות כזו היא אך טבעית ואף מתבקשת מאופי תפקידו של ראש הממשלה ומזכות היתרון שלו בהיכרויות מוקדמות עם מנהיגי עולם וממארג קשריו הבין-לאומיים וכן מהמעמד המיוחד המוקנה לראש ממשלה שמאפשר לו לעשות שימוש יעיל וסמכותי במארג זה.

עם פרוץ השרפה מינה ראש הממשלה, מטעמו, את השר לביטחון הפנים, ח"כ יצחק אהרונוביץ, לניהול המשבר ולריכוז כלל הפעולות של הגופים שפעלו בשטח. מבקר המדינה מציין כי על פי המידע שנאסף וחוות הדעת של הגורמים שטיפלו באירוע השרפה, השר אהרונוביץ מילא את המשימה שהוטלה עליו היטב ובלט כמפקד שהיטיב להפעיל סמכויות באופן מקצועי וראוי לציון. בפעולתו זו הוא שירת את משימת התיאום המורכבת שבין גורמי הממשלה השונים. ואולם אין בפעילותו הברוכה של השר בעת קרות המשבר כדי לפטור אותו מלהשיב לשאלה מהי מידת אחריותו לנעשה בגופי הביטחון הכפופים לו - משטרת ישראל ושירות בתי הסוהר, אשר הביקורת העלתה ליקויים וכשלים חמורים בתפקודם.

האחריות של דרג השרים בממשלה

בדוח זה נפרשה באופן נוקב וחריף סדרה ארוכה של ליקויים כשלים ומחדלים חמורים בפעילותם של גופים רבים ובכל הדרגים. השרפה, שפרצה במוקד אחד בישוב עספייא, התפשטה במהירות הבזק והפכה להיות הרסנית ובלתי נשלטת שגבתה מחיר כבד, חסר תקדים בהיקפו, בדם ובדמים. כשל חמור עלה באשר למערך הכבאות - בעת פרוץ השריפה לא היה המערך ערוך ומוכן באופן ראוי ומספק לקראת אירועי שרפה חריגים בהיקפם. עוד בעבר עלה שנוכח מצבו החמור של המערך, קיים חשש ממשי לקריסתו באירועים חריגים ורחבי היקף שעלולים להתרחש בעת חירום או בעת שגרה; כשלים התעוררו בתחום הפיקוד והשליטה של המשטרה, מערך הכבאות ושב"ס והם מצביעים על יכולתם הבלתי מספקת של הארגונים להתמודד כהלכה עם אירועי אסון מורכבים וחריגים.

אין מדובר באירוע מפתיע אלא באירוע מסוג האסונות שהעולם המודרני מכיר; גם בארץ כבר היו דברים מעולם; ניסיון העבר מלמד, כי בתקופות שאחרי הקיץ, שבהן יובש קיצוני ומתמשך, לחות נמוכה, היעדר משקעים, טמפרטורות גבוהות יחסית ומשטר רוחות מתאים, הסבירות להתפתחות שרפות בשטחים פתוחים וביערות היא גבוהה. ניתן לצפות אירועים כאלו וחובה להיערך לקראתם כראוי. היערכות מניעתית ומוכנות מבצעית ראויים יש בכוחן לצמצם את הסיכויים לפרוץ השרפות ומשהן פורצות - למנוע את התפשטותן ולהתמודד עימן באופן מקצועי ויעיל.

הכישלון לכל אלה איננו יכול להישאר יתום; האחריות לבניין הכוח ולהפעלתו היעילה, בזמן אמת, רובצת לפתחן של אותן המערכות שכשלו ושל אלו שעמדו בראשן. בדוח זה התגלה שהם לא השכילו לזהות את החולשות המבצעיות של הארגונים שבראשם הם עמדו ולטפל בהן מבעוד מועד כדי לאפשר את תפקודן המיטבי בעת פקודה.

הכשלים והליקויים של דרגי הביצוע, במערך הכבאות, במשטרה ובשב"ס, ומידת אחריותם פורטו באריכות בדוח. יחד עם זאת, אין בקביעת אחריות פרטנית של בעלי התפקידים שכשלו בדרג הביצועי - בביקורת נוקבת ככל שתהייה - כדי לפטור את ממשלות ישראל לאורך השנים ואת הממשלה המכהנת וחבריה, מאחריות משותפת, כוללת ומיוחדת, כל אחד בתחומו ועל פי חלקו, למעשים, למחדלים ולכישלונות.

כאמור, לא נעלם מן העין, כי גם ממשלות ישראל קודמות לא עשו במשך שנים את המוטל עליהן בעניין ההיערכות והמוכנות של שירותי הכבאות וההצלה לשעת פקודה. את "קו פרשת המים" ניתן לראות בליקויים המשמעותיים שנתגלו במערך הכבאות במלחמת לבנון השנייה, ליקויים אשר פורטו באריכות במסגרת דוח מבקר המדינה על היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון השנייה. הדוח הצביע על מערך הכבאות כחולייה החלשה ביותר בשרשרת גופי החירום וההצלה. דוח המעקב על מלחמת לבנון השנייה שפורסם בדצמבר 2010 הצביע על כך שלא זו בלבד שלא חל שיפור במערך הכבאות אלא שמצבו אף החמיר.

מצבו העגום של מערך הכבאות ערב פרוץ השריפה בכרמל והליקויים בתפקודו ובתפקוד שירותי הביטחון וההצלה האחרים באירוע השריפה, מצביעים על כשל כבד של דרגי הביצוע כמו גם של הדרג הממשלתי, כל אחד על פי חלקו ועל פי מידת סמכויותיו, על פי התחום שעליו הופקד ובהתאם למקומו בהיררכיית הפיקוד והשליטה, הניהול והמנהיגות.

יובהר ויודגש כי בדברנו על קביעת האחריות לכישלון אין בכך בכדי לייחס למי מבין הנזכרים בדוח, את אשם אסון מותם של 44 הקורבנות. רבים מבעלי התפקידים הנזכרים בדוח, במיוחד אלו בדרגי השדה, פעלו בשטח, בימי השרפה הנוראה ובלילותיה, באומץ לב, ללא לאות, בנחישות ואף מתוך נכונות להקרבה עצמית עד כדי סיכון חייהם.

יודגש, הביקורת אינה בבחינת "חכמה שבדיעבד" ואין היא באה לשפוט או להחליף את שיקול הדעת של הממשלה ושל דרגי הביצוע רק על יסוד בחינת תוצאות האירועים. משרד מבקר המדינה בחן באופן מעמיק את תהליכי קבלת ההחלטות וההתנהלות של שרי הממשלה בנוגע להכנה ולהיערכות של שירותי הכבאות וההצלה לשעת פקודה ובנוגע להתנהלותם ופעולתם של שירותי הכבאות ושירותי הביטחון וההצלה האחרים עם פרוץ השריפה ובמהלכה.

לא נעלמה מעיני משרד מבקר המדינה העובדה שחלק מראשי הארגונים, פרשו בינתיים מתפקידיהם ללא קשר, לפחות לא במוצהר, לאסון השרפה. אין זה מן הנמנע שאלמלא עשו כן, ונוכח חומרת הממצאים, היה מקום להמליץ כי יינקטו בעניינם צעדים ניהוליים, פיקודיים או משמעתיים; עם זאת, מוטלת על הממשלה ועל המשרדים השונים, באמצעות גורמי המשפט ואכיפת החוק, החובה ללמוד את פרטי הממצאים ביחס לכל בעלי התפקידים המוזכרים בדוח על מנת לשקול את הצורך בהסקת המסקנות המתאימות.

פשיטא הוא שהממשלה נושאת באחריות כוללת למחדלים ולכישלונות שהובילו לתוצאת האסון. כל אחד מחבריה - שריה, בין שהיה למשרדו קשר ישיר לנושא ובין לאו, נושא באחריות מכוח עקרון האחריות המשותפת של הממשלה כלפי הכנסת כמייצגת הציבור. ברור גם שכל שר שמעשה או מחדל כלשהו מאלו שנמנו בדוח, נוגעים, במידה כזו או אחרת, לתחום אחריות משרדו, נושא, נוסף לאחריות המשותפת, גם באחריות כוללת-מיניסטריאלית, לכל מה שנעשה או שהיה צריך להיעשות אך לא נעשה בתחום משרדו. נוסף על שני רובדי האחריות הפורמאליים הללו, עשוי כל שר, שמשרדו נוגע לעניין, לשאת גם באחריות מיניסטריאלית אישית - ישירה או עקיפה - אם ניתן לעמוד על מעשה או על מחדל שהשר קשור אליו, בידיעה או במעשה, מכוח משרתו.

משרד מבקר המדינה מוצא לנכון להזכיר מושכלות יסוד ידועות אלו נוכח מנהג רווח של "תפיסת מחסה" בחיקה החמים של האחריות המשותפת או של האחריות המיניסטריאלית הכוללת. תופעת ההסתתרות מאחורי מסך האחריות המעורפלת - המופשטת, שאינה ממוקדת ואינה חד משמעית מתגלה פעם אחר פעם במהלך כהונתן של ממשלות רבות, בדרך כלל, למרבה הצער, בעת שקורה אסון: או אז נאחזים חברי הממשלה באותה אחריות עמומה - האחריות המשותפת אליה מצטרף המתרס הפורמאליסטי של "האחריות המיניסטריאלית". ההסתתרות מאחורי מסך זה תכליתו המעשית היא לאפשר לשר להתנער מאחריותו האישית לכל מעשה או מחדל שבתחום משרדו ולגלגל אותה ממנו והלאה - לדרג הכפוף לו, או לאחרים.

משמעותה המעשית של אחריות, מן הבחינה הציבורית, היא התובנה כי במקרים קיצוניים המצדיקים זאת, כאשר סבור בעל המשרה, כי אין בכוחו לשאת באחריות - עליו להסיק מסקנות עד כדי פינוי המשרה והעברתה לאחר. אחרת, נותרת האחריות על כתפיו של בעל המשרה והוא נושא בה ואחראי לכל המתרחש, לטוב ולרע. דומה, שהמונחים המוכרים של אחריות Responsibility)) ואחריותיות (Accountability), שבמדינות המתוקנות בעולם המערבי זוכים, בהתרחש תקלות חמורות בתפקוד המערכת השלטונית, לביטוי מעשי, פעמים עד כדי "הנחת המפתחות על השולחן", נותרים אצלנו כמושגים אקדמיים-תיאורטיים, שמקומם נותר בין דפי הספרות המקצועית או בדוחות של ועדות חקירה ובדיקה. לפיכך סבור מבקר המדינה כי אין די בהסתפקות בציון האחריות הציבורית של קברניטים ומנהיגים במישור התיאורטי המופשט, אלא יש מקום לתאר ולציין אותה במישור הקונקרטי והמעשי.

בדברנו על אחריות של שר, למעשים או למחדלים שקרו במסגרת תחומי הפעילות של משרדו, בעת המשמרת שלו, אין כדי ללמד מניה וביה, על אשם אישי בהתנהגותו. ואולם לנוכח אחריות מושגית כזאת, על כל שר בנפרד, על הממשלה כולה ועל ראש הממשלה, כראשון בין שווים, מונח הנטל להראות לציבור, שמכוחו הם פועלים ואותו הם אמורים לשרת, כי עשו את אשר ניתן לעשות במסגרת הסמכויות, הכוחות והמשאבים שנמסרו לשליטתם; זאת לאחר איתורם של סיכונים מהותיים ותוך תעדוף נכון ומידתי בין המשימות השונות. רק בכך יש כדי לצאת ידי חובת מילוי תפקידיהם ושליחותם הציבורית.

שר בממשלה, כמקובל בשיטת המשטר בישראל, חובש בדרך כלל, שני "כובעים"; הכובע הפוליטי - כנציגה של מפלגה פוליטית, והכובע הפונקציונאלי - כמי שמופקד על משרד ממשלתי שיש לו תחום מוגדר של אחריות ביצועית. ב"כובעו" הפונקציונאלי מצופה משר כי יפעל בהתאם לסטנדרד קבוע של מרב התועלת למרב האנשים במרב העניינים, בהתחשב בסיכונים ותוך תעדוף בין המשימות לפי חשיבותן, דחיפותן והנזק שעלול להיגרם מאי טיפול בנושא כלשהו או בדחיית הטיפול בו.

תפקוד "סביר" או "ממוצע" אין בו די. מצופה משר לפעול תוך מתן קשב ראוי לאותן סוגיות שעל סדר יומו של המשרד שעליו הוא מופקד, להיות ערני דיו לנסיבות המתפתחות ולשינויים המתרחשים, לסיכונים המתהווים ולתת להם מענה יעיל בזמן הנכון. ברור ששר איננו בהכרח מומחה מקצועי לתחום משרדו - ואין חובה שיהיה כזה, אולם כדי שיוכל לשאת באחריות הכבדה שעל כתפיו, עליו לאפשר לכונן סביבה מקצועית מומחית בתחומה וכן תמיכה ארגונית, שתציג בפניו סיכונים מול מגבלות משאבים, על מנת לבצע פעולות פיקוח, בקרה וקבלת החלטות תחת אילוצי זמן ומשאבים, לרבות במצבים המשתנים במהירות ובתנאי אי-וודאות.

תפיסת היסוד, שמדגיש מבקר המדינה, היא שהאחריות אסור לה, שתגולגל מאת הדרג המיניסטריאלי "לפתחו של הש"ג", בתקווה למצוא בו בלבד את האשם. לעיתים אכן "הש"ג" (כדימוי מקובל) אשם, וכך קרה במקומות מסוימים גם בענייננו. אולם, אשמת הש"ג כשלעצמה אינה פוטרת את הדרגים הממונים שמעליו מחובתם לעמוד לביקורת. האחריות כוללת בחובה את חובת דרג השרים לדרוש לחשוף בפניו באופן ראוי ומלא את מכלול הסיכונים העיקריים ומשמעותם, בוודאי את הסיכונים הנוגעים לאסון המוני או לשעת חירום לאומית, על מנת שיוכל להעמיק בהם, לנתחם ולחתור למציאת פתרון. האחריות לא נעצרת במגרשם של דרגי הפיקוד והניהול שבראש היררכיית מערכות ביטחון הפנים, הכיבוי וההצלה; היא רובצת, על פי השקפת מבקר המדינה, בראש ובראשונה לפתחה של הממשלה ובאופן מיוחד לפתחו של דרג השרים הבכיר שבתחומו נמצא תחום הטיפול הכולל בהיערכות למניעת שרפה כמו השרפה המזעזעת בכרמל, ולהתמודדות עם האירוע המורכב שהתפתח בעטיה. ניתן ואף חשוב, לראות באירוע זה משל להתמודדות של מערך החירום של מדינת ישראל עם כל אסון המוני שחלילה עלול להתרחש בעתיד. הציבור מצפה מאותו דרג בכיר לשקלל את הסיכונים, לקבוע סדרי עדיפויות ולתת מענה סביר, במגבלות המשאבים שהוקצו לכל משרד, למכלול הסיכונים המאיימים על שלומו.

כבר צוין כי אין בהטלת אחריות על כתפי ראש הממשלה והשרים שכיהנו בעת השרפה, כדי לפטור את כל קודמיהם בתפקיד בממשלות ישראל לדורותיהן, בדגש על אלו שכיהנו בעשור האחרון, מהאחריות למחדל בתחום המוכנות וההיערכות למניעה ולכיבוי של שרפות. המחדל והכישלון האמורים ידועים זה שנים רבות וממשלות ישראל היו ערות להם. "הכתובת הייתה על הקיר", כתובה באותיות של קידוש לבנה; "הדגל האדום" התנוסס לעיני כול; הדברים שבו, נאמרו ונרשמו עלי ספר בדוחות רבים שעסקו בעניין. כל ממשלה בשעתה וכל שר במועדו חייב היה לקרוא את שנאמר ולקדם את התהליכים המתבקשים שבאחריות משרדו וזאת על אתר - שכן הסכנה לא רק שרבצה כל העת בפתח אלא שבהיעדר פיתרון הולם, היא אף הלכה והחריפה עם השנים.

אף שהביקורת מופנית כלפי ממשלות ישראל לדורותיהן, האחריות רובצת לפתחם של חברי הממשלה הנוכחית, שכן אסון השרפה הנורא אירע בעת כהונתם של אלו, "במשמרת" שלהם בהיותם מכהנים בתפקידם תקופה משמעותית - כשנה ותשעה חודשים. מוטלת על כן, על כל אחד מהם החובה ליתן הסבר לאזרחי המדינה מה עשו הם ומשרדיהם באותו פרק זמן שעמד לרשותם על מנת למנוע או למזער את האסון המתרגש ובא.

משרד מבקר המדינה סבור כי אחריותה הכבדה של ממשלה לציבור אינו מאפשר לה להתמהמה בחסותם של "מאה ימי חסד", "תקופות מעבר", או "תהליך הרצה". יומה הראשון של כהונת הממשלה הוא יומה הראשון למשילותה; ומכאן ועד לתום כהונתה מוטלת עליה האחריות לפעול במלוא המרץ לטובת אזרחיה ולהגנה עליהם. לפיכך על הממשלה כולה ועל כל שר במשרדו לאתר מיד עם תחילת כהונתם את הבעיות והסיכונים המהותיים הקיימים והנוגעים לתחום האחריות והסמכות של המשרד שבראשו הם עומדים, לזהותם, לבוחנם ולפעול לפתרונם. יש לכך משנה חשיבות בייחוד כשהעניין דחוף וכשמדובר בתחומים מצילי חיים ושהיעדר טיפול בהם עלול להוביל לאסון המוני - בעת שגרה כמו בעת חירום. פעילות שלא בהתאם למתווה זה עלולה לקבע מציאות ולפיה בעיות שורש שמאיימות על שלום הציבור וביטחונו "ינדדו" מדור לדור, מממשלה לממשלה, משר למשנהו, ללא פיתרון, מתוך הסתמכות על התקווה הלא מבוססת שאסון לא יתרחש "במשמרת" שלהם. על כגון דא כבר נאמר במקורותינו: "אין סומכין על הנס".

מהדוח עולה, כי ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, שר הפנים, מר אליהו ישי, שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ והשר לביטחון הפנים, מר יצחק אהרונוביץ', כל אחד על פי חלקו, נושאים באחריות לליקויים ולכשלים שהועלו כתוצאה מאירוע השריפה.

ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, שר הפנים, מר אליהו ישי, ושר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, היו ערים למצבו החמור והעגום של מערך הכבאות וההצלה. דוחות שונים, ובהם דוחות מבקר המדינה, אירועי מלחמת לבנון השנייה ותוצאותיהם של תרגילים לאומיים שבהם נטלו חלק כוחות המערך, הטיבו להציג את מצבו העגום והרעוע של מערך זה ואת הצורך הדחוף, להזרים לו, לכל הפחות, את התקציבים ההכרחיים הנדרשים לשם הבאתו לרמת כשירות מבצעית ומוכנות העומדים ברף בסיסי של יכולת לתת שירות מציל חיים לתושבי המדינה, במיוחד כמענה לאירוע אסון המוני.

שר הפנים, מר אליהו ישי, נושא במסגרת תפקידו באחריות על מערך הכבאות ולמצבו החמור ערב פרוץ השריפה. מצבו זה נחשף ביתר שאת במהלך מלחמת לבנון השנייה והוצג בפרוט בדוח מבקר המדינה בנושא זה בשנת 2007. דא עקא, שבשנים שחלפו מאז התברר שלא זו בלבד שמצבם של שירותים אלה לא שופר, אלא שהוא החמיר עד כדי סכנת קריסה בעת חירום או בעת אירוע בקנה מידה החורג מהרגיל. שר הפנים ניסה, אמנם, להעלות את מצבו העגום של המערך על סדר היום של הממשלה ולהשיג עבורו תוספת תקציב, אולם לא די בפעולות אלה של מיקוד הבעיה בצורך בתוספת תקציב והעברת האחריות למתן הפיתרון לאחרים; כאשר נוכח שר, כי אינו מסוגל לממש את אחריותו על גוף מציל חיים הכפוף אליו עליו להיות מעורב באופן ממשי בנעשה באותו מערך, לעמוד על מסוגלותו למלא את תפקידו בעת אירועי חירום ולעשות כל שלאיל ידו בכדי לתת מענה לבעיותיו, בכלל זה עליו גם לאתר את המקורות התקציביים האפשריים הנדרשים - אם מקורות פנים-משרדיים ואם כדרישה לתוספות מחוץ למשרד. על השר ללוות תהליך זה בהידברות הכרחית עם הגורמים המקצועיים בתוך משרדו ובמשרד האוצר וכן עם שר האוצר עצמו. כשל מתמשך זה מונח, אפוא, בראש ובראשונה לפתחו של שר הפנים.

שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, שעד חודש מאי 2010 התנה את העברת התקציבים למערך הכבאות בעריכת רפורמה כוללת, שעה שברור לכל שביצועה הוא עניין מורכב ועשוי להימשך שנים ארוכות, מנע למעשה ממערך הכבאות לעמוד ברף המינימום הנדרש לצורך מוכנות מבצעית ומקצועית כגוף חירום מציל חיים. להתעלמות ארוכת השנים, ממצבו הרעוע של מערך הכבאות ומההכרח שהוא יוכל לספק לתושבי המדינה שירותי הצלה הייתה השפעה גורלית על מצבו ערב פרוץ השריפה. הנעשה לאחר מכן, לאחר שמבקר המדינה הצביע באמצע 2010 על הצורך הבהול בקידום הנושא, היה בבחינת מאוחר מדי ומעט מדי. עובדה היא שמיד לאחר אירוע השריפה נמצא בדחיפות פיתרון ובכלל זה: תוספות תקציב למילוי הצרכים הדחופים של מערך הכבאות, הקמת טייסת כיבוי אווירי חדשה, העברת המערך מאחריות משרד הפנים לאחריות המשרד לביטחון פנים, הקמת מוקד מבצעים בנציבות וקידום חוק חדש למערך הכבאות; כל זאת בלי שבפועל הושלמה הרפורמה הארגונית החיונית עליה עמד שר האוצר; פעולות אלו מחדדות את השאלה מדוע, נוכח ההתראות הרבות בעניין מוכנות מערך הכבאות, לא ניתן היה לפעול כך קודם לכן - לקדם את הרפורמה ובד בבד לבצע את אותן פעולות הכרחיות בכדי לשפר את מוכנותו המבצעית של מערך הכבאות.

לדעת מבקר המדינה שר הפנים, מר אליהו ישי, ושר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, נושאים באחריות מיוחדת למחדלים החמורים שהביאו לרמת המוכנות וההיערכות הנמוכה במיוחד של שירותי הכבאות וההצלה ערב פרוץ השריפה וכפי שבאה לידי ביטוי במהלכה.

השר לביטחון פנים, מר יצחק אהרונוביץ', נושא באחריות הכוללת לענייני משרדו ובכלל זאת הגופים הכפופים אליו, המשטרה ושב"ס, שבדרגי הביצוע שלהם נמצאו כשלים ומחדלים משמעותיים במהלך השריפה.

ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, נושא מתוקף תפקידו ומעמדו באחריות כוללת לפעולות הממשלה. אל שולחנו התנקזו במשך זמן רב הטענות והמחלוקות שבין משרד הפנים ומשרד האוצר, והיה עליו להכריע בעניינן. אולם, במשך תקופה ארוכה מדי נמנע ראש הממשלה מלהטיל את כובד משקלו לצורך הסדרת מחלוקת זו, עיכוב שהיו לו משמעויות כבדות משקל באשר לרמת ההיערכות של מערך הכבאות ערב פרוץ השריפה.

מידת הכשל והמחדל שנתגלו בפרשה זו, אי-צפיית פני העתיד וההיערכות הבלתי הולמת לאירוע חירום מסוג השריפה בכרמל עד כדי עצימת עיניים מהסכנה, אשר מיוחסים לקברניטי המדינה, מחייבים להציב בפני הדרג הממשלתי באופן נוקב, את החובה ליתן הסבר ומענה באשר לסיבות למציאות זו ולהזנחה המתמשכת; מדובר, בחובה בסיסית של דרג השלטון לספק לציבור האזרחים את מידת הביטחון לה הוא זכאי וראוי.

בעריכת ביקורת זו, הביא משרד מבקר המדינה בחשבון את אופי תפקידם ומעמדם של חברי הממשלה הנזכרים והיקף סמכויותיהם, תוך שימוש בעקרונות האחריות ובנורמות הסבירות והמידתיות. כלל הוא, כי ראש הממשלה ושרי הממשלה אחראים בפני הכנסת ובפני הציבור, לכל הפעולות שבתחום משרדיהם וסמכויותיהם. משרד מבקר המדינה לא מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותם כלפי הכנסת. זו במהותה שאלה פוליטית מובהקת שיש להותירה בידי הכנסת והציבור. כידוע, משרד מבקר המדינה אינו עוסק בעניינים אלה.

הדוח כולו עומד לעיונו של היועץ המשפטי לממשלה שיבחן, ככל שימצא לנכון, את פרטיו וייתן את דעתו על ההיבטים המשפטיים-נורמטיביים כמו גם הפרסונאליים העולים ממנו.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!