הצהבת שמעכבת את ברית המילה

צהבת פיזיולוגית נגרמת מכמה סיבות. כדי שנבין מהי צהבת פיזיולוגית, מסביר הרב הרב נתנאל דוד,יו"ר "איגוד המוהלים העולמי" ויו"ר מכון "ברית אליהו", המומחה לנושאים רפואיים אלו, את תהליך יצירת הבילורובין. "בגופנו יש כדוריות דם אדומות, בתוך הכדוריות האדומות ישנו מרכיב הנקרא המוגלובין (שמוכר לכולנו כברזל) ובתוכו יש חומר הנקרא "הים" (HEME) שתפקידו לספק ולהוליך חמצן לכל הרקמות שבגוף. כשהכדוריות האדומות מזדקנות ונהרסות, המרכיב הנקרא הים מתחבר לשני אנזימים שהופכים אותו לבילורובין, הבילורבין מתחבר לסוכר ואמור לצאת מהגוף דרך מערכות העיכול ודרכי המרה. ישנם מצבים שהכבד לא מספיק בשל לסלק את הבילורבין, או שמערכת העיכול לא מספיקה לסלק את הבילורבין וזה מכונה 'בילורבין בלתי ישיר' - שלא מתחבר בסוכר. הבילורובין חוזר לגוף וכך הילד נשאר עם רמות בילורבין גבוהות והצבע הצהוב שאנו רואים, הוא תוצאה של רמת בילורבין גבוהה בגוף", הסביר.

לדבריו, ישנם גם מצבים של בילורבין ישיר, כזה שכן מתחבר בסוכר, אבל שם הסכנות אחרות. ישנו גם בילורבין כתוצאה מ RH, סוג דם או צהבת פתלוגית ועוד, שם המקרים יותר סבוכים וקשים, אבל הצהבת שמוכרת לכולנו והמדוברת היא צהבת פיזיולוגית - בילורבין בלתי ישיר.

ישנם מצבים שהצהבת נגרמת מחלב אם. יש מחלוקת ביחס לנושא זה מצד הרפואה - ישנם סוברים שאחד מ-100 או 200 ילדים לוקה בצהבת על רקע יניקה. האמא מניקה את התינוק ולכן הוא ניזון ממה שהיא אוכלת. בעקבות הימצאותם של חומרים כגון הורמונים או חומצת שומן המקטינים בחלב האם נמנעת יכולת הכבד לקשור את הבילורבין ולפנות אותו, והצהבת נשארת בגוף. העצה שנותנים לאימהות במקרים כאלה - כחצי שעה לפני ההנקה לסחוט שניים-שלושה לימונים, להוסיף סוכר, ממש כמו לימונדה, ולשתות. היא יכולה גם לאכול אגוזים יחד עם מיץ ענבים טבעי (תירוש). אפשר גם לשים את התינוק עד 10 דקות מול קרני השמש רק עם טיטול. לפעמים אומרים לאמא להפסיק את ההנקה או לנסות לשלב אותה בתחליפי חלב אם.

אם מדובר בצהבת שנגרמה מחוסר בשלות מספקת של הכבד של התינוק - בילורבין בלתי ישיר - לפעמים עוזר לשים את התינוק באור שמש. האור שמש גורם שהבילירובין יתחבר לסוכר, ישנם גם הטוענים שאפשר לתת סוכר ענבים לילד ואז ברגע שיש יותר ריכוז גבוהה של סוכר בגוף זה עוזר לחבר את הבילורבין לסוכר.

בבית חולים, כשרמת הבילורבין עולה מעל 17/18 מ"ג, שמים את התינוק בפוטוטרפיה (אור חזק וכחול) הגורם לבילורבין להתחבר לסוכר ולצאת במערכות העיכול. הטיפול באור אינו מסוכן וחוששים רק להרס ויטמין B2 הנמצא בגוף התינוק, מה שעלול להוביל לחוסר תזונתי המצריך טיפול, וכן להתייבשות כתוצאה מקרני האור. לכן התינוק במעקב צמוד ומקבל תוספת נוזלים. את העיניים של התינוק מכסים על מנת למנוע נזק לרשתית העין.

אם כך, כבוד הרב, מה הסכנות כשיש צהבת לתינוק?

"הסכנות היא בצהבת ברמות הגבוהות, מעל 19 ומעלה. על מנת שלא תהיה פגיעה במערכת העצבים שמים את הילד בפוטוטרפיה על מנת שירד ריכוז הבילורבין בדם, ולכן הילד במעקב עד לשיפור מצבו, אולם לפעמים במצבים קשים ביותר, כאשר רמת הבילורבין, עולה ועולה ועוברת את 25 מ"ג בהחלטת צוות רפואי בכיר ולאחר בדיקות מקיפות מחליפים את דמו של התינוק כמה פעמים עד שמתקבל איזון ברמת הבילורבין בדם התינוק".

האם ומתי ניתן לימול?

"ניתן למול את התינוק אך ורק כשהצהבת מתחת ל-13 מ"ג ובמגמת ירידה. שיא הצהבת במצבים האלה, של פיזיולוגי וכדומה, מגיע עד ליום החמישי ללידה ועל כן ניתן לשער אם הברית תתקיים בזמנה לפי רמת הבילורבין של התינוק. אבל כל דבר נבדק לגופו של עניין, ותלוי גם לאיזה שיא הגיע הצהבת עד ליום החמישי ואם יש מגמת ירידה ומה שיעור הירידה. במקרה של צהבת (בילורובין) גבוהה שהצהבת מעל 13 מ"ג ולא במגמת ירידה לא ניתן למול את הילד".

מה הסיבה?

"דבר ראשון חולשה של התינוק, התינוק בתקופת צהבת גבוהה חלש מאוד ומאוד ישנוני ולכן כוח הסבל שלו לכאב יורד. מעבר לזה היות ויש ריכוז גדול של בילורבין בדם יכולת קרישת הדם יורדת טסיות הדם לא מתפקדות כראוי, זה בדוק שהדימומים במצב כזה שכיחים יותר מהרגיל. לכן, במצבים אלה צריך מעקב מסודר והחלטה ויעוץ הלכתי מקצועי ורפואי.

אולם ישנם גם מקרים שונים שעשויים להצריך אפילו טיפול כירורגי רפואי מיידי או עתידי או דחיית הברית. יש מקרים שבהם ילדים נולדים עם בעיות באיבר הברית – עם היפוספדיאס או עם אפיספדיאס, מיקרו פין, הידרוצל, בקע מפשעתי, פימוזיס ועוד.

היפוספדיאס היא מצב רפואי שבו פתח השתן של התינוק נמצא נמוך יותר ממה שהוא אמור להיות. "יש לזה שבע דרגות – יש מצבים שבהם הפתח של השתן עוד בתוך תחום העטרה אבל נוטה כלפי מטה ויש מצבים שהפתח של השתן יורד עד למצב שבו הוא נמצא מתחת לשק האשכים", מציין הרב המוהל המומחה נתנאל דוד. במקרה של אפיספדיאס – מדובר בסיטואציה הפוכה שבה פתח מתן השתן נמצא גבוה יותר ממה שהוא אמור להיות.

אפשר לעשות ברית מילה במצב של היפוספדיאס עוד לפני שמסדרים את הבעיה בניתוח?

"כן. אפשר. אבל צריך להיות מומחה בדבר הזה. רק מי שמומחה יכול לדעת איך עושים את זה. צריך להפריד את עור העורלה שגם ככה המנתח לא צריך ושומרים לו עור מסוים (פריעה) שהמנתח צריך לטיפול בבעיה, או שעושים את הברית בשיטה מיוחדת בצורה כזו שהמנתח יוכל לתקן את האיפוספאדיאס בצורה הקלה והנוחה ביותר עבור התינוק, וכדאי לעשות זאת בשיתוף פעולה ובתיאום עם המנתח שאמור לנתח את התינוק בגיל שנה".

בעיות אחרות שעמן יכולים הורים ומוהלים להיתקל היא הפימוזיס – מצב שבו עור העורלה שעל הפין משוך ומתוח מדי. ישנו גם ההידרוצל- מים בשק האשכים או בקע מפשעתי- ש הוא מצב בו המעיים יוצאים דרך שכבות קיר הבטן. קיימים סוגים רבים ומקומות רבים בהם בקעים נוצרים. בקע מפשעתי הוא מצב שכיח בקרב תינוקות וילדים ונמצא בקרב 1% עד 3% מכלל הילדים. במצבים של מיקרו-פין –שבו יש לתינוק איבר מין קטן שרואים רק את הקצהו יוצא מן הגוף. קיימים מקרים שנקראים בשפה המקצועית 'מסורבלי בשר'. במקרה הזה, מדובר בתינוק שמן מאוד שאיבר המין שלו 'נבלע' בתוך השומן שלו. "צריך להוציא את האיבר כדי לעשות את הברית. אפשר לעשות את זה במקום, אבל לא כל מוהל יודע לעשות את זה ויכול להיות שהוא לא יחתוך מספיק ואז במצבים כאלה יכול להיות שהילד יצטרך לעשות תיקון לברית כשיגדל או אפילו ברית מילה מחודשת אחרי שיגדל. צריך גם לדעת איך לחבוש את זה בצורה מקצועית שהחבישה לא תברח כי הרי האיבר נבלע בפנים, ואיך לטפל בילד", ציין הרב נתנאל דוד מניסיונו (כמי שפיתח ומלמד שיטות מיוחדות לחבישות אלו בצורה כזו שהחבישה לא תברח).

לאחרונה, במרכז הרפואי מדיקל סנטר, עבר תינוק בגיל 10 חודשים ניתוח איפוספאדיאס, ההורים הגיעו לרב המוהל המומחה נתנאל דוד לצורך בקשה שיעשה שוב ברית לילד ויסיר את כל עור הערלה. התינוק היה בגיל 5 חודשים, הרב נתנאל דוד הבחין מיד כי מדובר באיפוספאדיאס בדרגה שבין 3 ל-4 המחייבת ניתוח ותיקון המולד בצורה מקצועית, אלא שההורים לא רצו והתנגדו לכל פעולה כירורגית ניתוחית בטענה שלא צריך ולא חייב ושזה מיותר, הרב נתנאל דוד הסביר להורים את כל החשיבות של הניתוח הזה לצורך התינוק - גם בנקודת הזמן הנוכחית וגם כשהתינוק יגדל, ושניתוח זה קל ומהר והתחייב להורים שיבוא להיות במהלך הניתוח וילווה אותם עד הסוף. כמובן שהרב נתנאל דוד לווה את ההורים בצורה מאוד מקצועית הלכתית ורפואית בכל שלבי הניתוח ולפניו, הגיע ביום הניתוח לבית החולים להיות עם ההורים ולקיים את מצוות ברית המילה בחדר הניתוח עם רופא המנתח שתיקן את האיפוספאדיאס בצורה מקצועית. בתחילת הניתוח ראה האורלוג שהילד סובל גם מקשיים במתן שתן כתוצאה מפתח דק מאוד ואמר להורים שהרב המוהל המומחה הציל את התינוק מזיהומים ומחלות בדרכי השתן ועוד ציין ,שניתוח זה חובה על מנת שיהיה מתן שתן בצורה הרגילה ונוחה.

לדברי הרב נתנאל דוד, גם בעיות פיזיולוגיות אחרות שעמן יכול להיוולד התינוק עלולות לגרום לבעיות בברית המילה, ועלולים להוביל לכדי דחיית ברית המילה. "בבית חולים מאיר נולד לאחרונה ילד עם בעיה לבבית – הדופק שלו הגיע ל-280 בדקה, כשהדופק של תינוק צריך להיות נמוך מ- 140 פעימות לדקה. הרופאים נתנו לו טיפול תרופתי כדי לאזן לו את הדופק ואז אני נכנסתי לתמונה ועשיתי את הברית בפיקוח רפואי בבית חולים מאיר, תוך 20 שניות סיימתי שם את הברית, בזריזות". במקרה הזה, היה חשש של פיקוח נפש וסכנת חיים לתינוק. לכן, עד שלא היה בטוח שהוא מקבל את המינון התרופתי הנכון, לא היה ניתן להתיר הלכתית את ביצוע ברית המילה, ועוד שהיה חשש אולי יעלה הדופק או משהו כתוצאה מכאב או מהברית. ובאמת, הרב נתנאל דוד עשה זאת מהר ובאופן מקצועי שהביא לכך שלא היה שום שינוי ושום עליה ברמת הדופק עד כדי שהרופאים נשארו פעורי פה. לדברי הרב נתנאל דוד, לפעמים לצורך הכרעה רפואית והלכתית במקרים הקשים הוא מתייעץ עם אורולוגים הבכירים והמומחים ביותר ועם גדולי ישראל.

איך מגיבים הורים כשאתה אומר להם שיש בעיה בברית מילה של הבן שלהם?

"לפני שאני אומר להם שיש בעיה, אני אומר להם שאפשרויות הטיפול היום השתנו והשתפרו ושאם בעבר היו 50% הצלחה בטיפולים – היום יש 95% הצלחה. אני מסביר להם שהם לא הראשונים ולא האחרונים בסיטואציה הזאת ושהם יכולים לעבור את זה בקלות. אני מרגיע אותם ומסביר להם את חשיבות העניין לאותו תינוק, ולכן אני הולך ומלווה את ההורים בכל הדרך ובחדרי הניתוח, כדי להרגיע אותם ולוודא שהכל בסדר מבחינה הלכתית ורפואית", מספר הרב נתנאל דוד.
לדבריו, לפעמים התגובה של ההורים היא של הבנה שהם בידיים טובות ושהכל בסדר, הם מכירים וסומכים עלי מאוד, ולפעמים הם שואלים כשאלה ראשונה 'מה, הוא לא יביא ילדים?'. "אני עונה להם שהוא יביא ילדים בעתיד, אלא שצריך לטפל בבעיה ושאם לא נטפל בה – היא עלולה להחמיר. אבל אם יטפלו – זה מונע זיהומים ומחלות והרבה צרות ותזכו לשמוח ביוצאי חלציו".

לפרטים>>

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!