הסוד הגדול של חברות התרופות: מה קורה כשהתרופות לא בתוקף?

לפני שלוש שנים התעוררו עירית ואהוד באמצע הלילה לקול זעקותיו של בנם הקטן. בירור קצר העלה שהילד, בן 3, חלה בדלקת אוזניים - לא דבר נדיר בגיל הזה. עידית רצה למקרר בחיפוש אחר תרופה להרגעת כאבים, וגילתה לחרדתה שבדיוק חודש קודם פג התוקף של סירופ האקמולי היחיד שהיה ברשותה. חסרי ברירה הם נאלצו לנסוע לחדר המיון הקרוב כדי לטפל בדלקת. "אם היה לנו משכך כאבים, יכולנו לפחות לעבור את הלילה ולטפל בו בבוקר", עירית מספרת, "אבל חששתי לקחת סיכון מפני שהתוקף כבר פג".

עירית ואהוד אינם היחידים שחוששים להשתמש בתקופות שפג תוקפן, כפי שרוב ההורים לא ייתנו לילדיהם לאכול מוצר מזון שפג תוקפו - אף שסביר שהמוצר לא התקלקל בדיוק ברגע שבו התוקף פג. אבל רובנו חוששים שתרופות שתוקפן פג הן במקרה הטוב לא יעילות, ובמקרה הגרוע עלולות להוות סכנה ממשית.

אלא שבשונה ממוצרי מזון, שסביר שיתקלקלו תוך כמה ימים עד שבועות, תוכנית משולבת של מחלקת ההגנה האמריקאית ומינהל התרופות האמריקאי (FDA) מ–2012 קובעת שאפשר להאריך תוקף של תרופות הרבה מעבר לזמן המצוין על העטיפה. יתרה מזאת, מתברר כי הצבא האמריקאי - וגם מחסני החירום הישראליים - משתמשים בממצאים אלה ומאריכים תוקף בהתאם לכללים מסוימים.

היקף שוק התרופות בישראל (כולל תרופות אשפוזיות, תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם) הוא כ–2 מיליארד דולר, כ-10% מתוכו הוא תרופות ללא מרשם. תוקפן של תרופות נקבע על פי מבחני יציבות שעורכות חברות התרופות: מניחים דוגמאות של התרופה בתוך חדר מבוקר, ששומר על תנאי האחסון של התרופה, ואחת לכמה חודשים מוציאים דגימה מהתרופה שנשמרה שם ועורכים לה בדיקות תחת טמפרטורה גבוהה, תנאי רטיבות וטלטולים. "התוקף נקבע על פי המידע שיש לגבי התרופה", מסביר בכיר באחת מחברות התרופות הגדולות בארץ. "יש שתי אפשרויות: אם זאת תרופה ותיקה ומצאו שהיא לא יציבה אחרי שלוש שנים - קובעים כך את התוקף שלה. אם עדיין אין מידע ממשי, למשל במקרה של תרופה חדשה בשוק, התוקף נקבע לשלוש שנים עד שנקבל עוד פרטים. תוקף של חמש שנים הוא הסטנדרט שנקבע על ידי רגולטורים בעולם".

למה?

"לא יודע. זה שרירותי".

בירור מעלה כי סטנדרט חמש השנים הוא היסטורי, וקיים עשרות שנים בכל העולם. בישראל אימצו את הרגולציה האירופאית בנושא - ולכן התקבעו על תוקף של חמש שנים.

"ב–90% מהתרופות שנבדקו על ידי צבא ארה"ב נמצא שאפשר להאריך את התוקף שלהן בין 15 ל–60 חודשים", אומר אלי סרברניק, הרוקח האחראי של ארגון חברים לרפואה שמלווה חולים ומסייע להם להשיג תרופות וציוד רפואי, "וזה המינימום שבמינימום. בספרות המקצועית נטען שאפשר גם להאריך את התוקף גם ל–28–40 שנה".

תוכנית SLEP (Shelf Life Extension Program — הארכת חיי המדף) מיועדת להאריך את תאריכי התפוגה של תרופות במאגרים הפדרליים של ארה"ב, ומטרתה לצמצם את עלויות השמירה של מאגרי תרופות מסוימות. תחת SLEP, נבדקות הבטיחות והיציבות של תרופות בפרקי זמן בתנאי אחסון מבוקר. נמצא כי במקרים רבים, תרופות נשארות יעילות שנים לאחר תאריכי התפוגה המודפסים עליהן.

התוכנית, המבוססת על מחקרים רבים בנושא, הושקה כבר ב–1986. למעשה, לא רק שתוצאות המחקר ידועות כבר שנים ארוכות, אלא שצה"ל פועל בצורה דומה כבר עשרות שנים. כך לדוגמה, בעיצומה של מלחמת המפרץ הראשונה התלוננו אזרחים כי חילקו להם מזרקי אטרופין פגי תוקף. צה"ל הבהיר בתגובה חד־משמעית כי האטרופין טוב למספר רב שנים, הרבה מעבר לתוקף שמצוין על העטיפה, של חמש שנים בלבד. בידיעה שפורסמה בזמנו בעיתון "הארץ" הסביר קצין רפואה ראשי, תא"ל פרופ' יהודה דנון: "תאריך התוקף של המזרק הוא לא לחמש שנים. האטרופין בצורת ההגשה של מזרק אוטומטי טוב למספר רב של שנים, ובבדיקה האחרונה בחודש ינואר הוארך תוקפם של המזרקים מתוצרת 1983 בשנה נוספת, כלומר עד תחילת 1992".

לגבי החומר התרופתי הפעיל אמר דנון: "החלק של הבלאי הגדול ביותר הוא החלק של הקפיץ והמנגנון האוטומטי, וכאשר פוסלים מזרק בדרך כלל פוסלים אותו על רקע זה. במקביל, נבדק תוקף החומר עצמו ומידת הסטריליות שלו ועמידתו בטמפרטורות בין 0 ל–65 מעלות. לדוגמה, קיבלנו לפני שבועיים משלוח מצבא גרמניה של מזרקי אטרופין משנת ייצור 74'–75', בדקנו אותם ואישרנו אותם לשימוש".

צה"ל מפעיל תוכנית לתיקוף אורך חיים שונות של תרופות עבור מערך החירום קיימת החל מסוף שנות ה-60. התרופות המדוברות כוללות תרופות לטיפול ולשימוש בשעת חירום, כמו תרופות לטיפול בפציעות טראומה שונות. התוכנית הצה"לית מתבססת על כמה יסודות עיקריים: מחקר עצמאי שערך מדור מחקר ופיתוח בענף ציוד רפואי ורוקחות, שכולל פרסומים בספרות המדעית המקצועית בתחום זה; מאגר נתונים רחב על יציבות התרופות שבשימוש צה"ל, שכולל תרופות מעשרות השנים האחרונות; בדיקות תקופתיות ומעקב פרטני לכל התרופות שנכנסות לערכות ציוד רפואי לשעת חירום; סקירת ספרות מדעית ומעבדה לחקר ובחינת איכות של תרופות וציוד רפואי של חיל הרפואה. בנוסף, צה"ל משתף פעולה עם גורמים בינלאומיים, כמו ה–FDA ותוכנית SLEP. הפיקוח על בדיקות התוקף של התרופות נעשות בהתאם להוראות קצין הרפואה הראשי, ונבחנות באופן שוטף על ידי ענף ציוד רפואי ורוקחות בחיל הרפואה.

בצה"ל לא מוסרים נתונים מדויקים על העלויות הנחסכות כתוצאה מהארכת תרופות, ורק מוכנים להודות: "נחסכים מיליוני שקלים בשנה". מדובר צה"ל נמסר בתגובה: "התוכנית להארכת תרופות פגות תוקף קיימת בצה"ל. כחלק מהתוכנית ישנו תהליך של פיקוח ובקרה הנעשה על ידי הגורמים הרלוונטים, הפועלים על פי הוראות קצין הרפואה הראשי ועל פי ההנחיות המקובלות בעולם".

מאז 2010 מפעיל משרד הבריאות תוכנית להארכת תוקף במחסני שעת החירום של המדינה, וגם הוא לא מוכן למסור סכומים מדויקים של חיסכון. עם זאת, אייל שוורצברג, מנהל אגף הרוקחות במשרד הבריאות, מעריך כי כך חוסכים "עשרות אם לא מאות מיליוני שקלים לרכישה. בכללי זה מאות מיליוני שקלים".

לדברי אבי בוסקילה, מנכ"ל חברת שראל שרוכשת תרופות וציוד רפואי עבור בתי חולים ממשלתיים, "יש פוטנציאל חיסכון גדול בהארכת תוקף. אנחנו בשראל חוסכים 15–20 מיליון שקל בשנה בתהליך של רענון המלאי לשעת חירום לבדו. משקי הבית מוציאים מדי שנה יותר מ–200 מיליון דולר על תרופות ללא מרשם, וזה מבלי להיכנס להוצאה על תרופות מרשם".

אז למה בחירום כן - ולאזרחים לא?

ולמרות זאת, משרד הבריאות נוהג דווקא בזהירות יתרה ומנהיג מדיניות של איפה ואיפה לגופים השונים: מצד אחד הוא מנהיג מדיניות דקדקנית של איסוף והשמדת תרופות שפג תוקפן ממוסדות הרפואה השונים, ומצד שני מאפשר הארכות תוקף במחסני החירום של מדינת ישראל ושל צה"ל. "אם זה בסדר במצבי חירום — מדוע זה לא בסדר במצבי שגרה?", שואל סרברניק. "אני אומר חד־משמעית: לדבר הזה יש ביסוס מדעי. אנחנו מדברים על תרופות שיש מידע מדויק לגבי התכולה של החומר הפעיל בהן, ויש מבחנים שוטפים עד כמה הוא עדיין יציב".

לדעתו של סרברניק שותפים בכירים נוספים בקהילה הרפואית. לדברי הווארד ריס, לשעבר יו"ר הסתדרות הרוקחים בארץ וסגן נשיא הפדרציה הבינלאומית לרוקחים, "עבדתי במחקר ופיתוח, ואחד דברים שאני יודע היום הוא שזה לא נכון שתרופות נהפכות לפגות תוקף כל כך מהר. זאת שליפה מהמותן. במחקרים מצאו שיש תרופות שגם אחרי 40 שנה איבדו רק 10% מהשפעתן. מכלל התרופות שנבדקו, רק בשתיים ירדה ההשפעה המקובלת. מעניין שלמרות הממצאים האלה, רק הצבאות מאריכים תוקף תרופות".

למה זה לא קורה במערכת הבריאות האזרחית?

ריס: "חברות התרופות באות לממשלות ואומרות — 'רבותי, זה יכול להיות מסוכן'. אף אחד לא מוכן לקחת סיכון שמשהו יקרה, כי אז יתבעו את חברות התרופות. זה כמובן גם עניין כספי: במחקרים בדקו תרופות 20 שנה אחרי שתוקפן פג ומצאו כי 12 מתוך 14 שנבדקו, כלומר 93%, עדיין שמישות - החומר הפעיל של התרופה עדיין נמצא שם. ברור לחלוטין שעם ממצאים כאלה החברות המסחריות יכולות לסגור את הבסטה".

מנגד, יואל ליפשיץ, לשעבר סמנכ"ל משרד הבריאות, סבור כי השיטה הנוכחית עובדת ומיותר לקחת סיכון מעבר לכך. "אי אפשר לתרגם את הארכת התוקף לשוק האזרחי", הוא אומר. "מאריכים רק את תוקפן של תרופות שנמצאות באחסון נאות לתקופה ארוכה, כלומר טמפרטורה מבוקרת ואחרי בדיקות יציבות, וזה נעשה בהסכמת חברות התרופות ובתמיכה המדעית המלאה שלהן. אי אפשר להתחייב לאחסון נאות בבתים של אנשים, שם הטמפרטורה לא קבועה. גם אם הם יאחסנו את התרופות במקרר, הם סוגרים ופותחים אותו עשרות פעמים ביום ואם בטעות הם שכחו את התרופה באוטו - החומר בתרופה יתפרק מהר מאוד. בנוסף, רוב האנשים שומרים תרופות דווקא בחדר האמבטיה או במטבח - שניהם מקור ללחות או חום. אי אפשר לקחת סיכון כזה.

"במחסני החירום מאוחסנות התרופות החשובות והיקרות, ושם נמצא הכסף הגדול. אף אחד לא מחזיק תרופה של 100 אלף שקל על המדף בבית. אקמול או משחות זה שטויות - את לא מחזיקה את זה בבית גם ככה יותר משלוש שנים, אלא בדרך כלל מסיימת אותן אחרי שנה".

הנתונים מראים אחרת: על פי ד"ר גלעד גולוב, מנכ"ל החברה הממשלתית לשירותי איכות הסביבה ברמת חובב, השמדת התרופות פגות התוקף נעשית בסדר גודל של אלפי טונות בשנה. הן עוברות גריסה ונשלחות לשריפה.

יו"ר ארגון הרוקחות, מיקי עופר, טוען כי "ההקבלה לשוק האזרחי לא נכונה. התוקף של תרופות ללא מרשם (OTC) הוא בדרך כלל חמש שנים, ויש תרופות כרוניות שהתוקף שלהן הוא בין שלוש לחמש שנים. את התרופות הכרוניות מטופלים קונים חודש בחודשו ואת התרופה לללא מרשם קונים כשהתרופה בבית נגמרת — אז איפה אפשר לחסוך? המלאי בבתי החולים לא גדול כמו במחסנים לשעת חירום, והוא מנוהל כך שלא יישארו פגי תוקף רבים".

פרופ' שוורצברג מסביר את הפרספקטיבה של משרד הבריאות בנושא: "כשמפתחים שיטות אנליטיות להארכת תוקף, אתה לוקח על עצמך אחריות רבה, ואתה צריך לברור אותן היטב כדי להבטיח את איכותם ובטיחותם של התכשירים. בשעת חירום הנושא קצת שונה, כי מדובר במלאי לאומי — כלומר בכמויות ענקיות, לא תרופה אחת או שתיים, להיערכות מפני מגיפות, נשק ביולוגי וכימי. ההיגיון אומר שכדי למצות את משאבי המדינה באופן שלא פוגע באזרחים, בודקים בצורה מדוקדקת מספר מסוים של פריטים שנמצאים במלאי, ויש שיטות מדעיות איך לעשות את זה. זה אומר שהמדינה לוקחת את הנושא תחת אחריותה, והיצרן לא מעורב יותר".

את המערכת האזרחית להארכת התוקף מנהל המכון לביקורת תקינה של חומרי רפואה שבאגף הרוקחות, שבודק שאיכות התרופה לא משתנה. "השערת העבודה אומרת שכאשר המוצר פג תוקף הוא מתפרק", אומר שוורצברג. "אנחנו בוחנים את התכשירים הקיימים בכל נקודת זמן שאנחנו סבורים לנכון וקובעים אם להאריך את תוקף התרופה או שלא. במקרה שאי אפשר, אנחנו קונים מלאי חדש".

ומה האינטרס לא לעשות SLEP בשוק האזרחי?

שוורצברג: "הגורמים המקצועיים במשרד הבריאות חושבים שאין טעם לעשות זאת, משום שהשימוש בתרופות הוא פר צריכה ואין בזבוז רב. זאת בניגוד למלאי לאומי לשעת חירום: מעבר לעלויות הניכרות של רכש חדש, הרי שלעתים אי אפשר להשיג את הכמויות הנדרשות למדינה שלמה. התחלתי את דרכי המקצועית בבית חולים, ושם רמות המלאי הקיים הן לצריכה שוטפת, המלאי הוא מהיד לפה, מספיק לשלושה שבועות ולפעמים קצת יותר, כי התקציב לא מאפשר לרכוש מלאים לשנים. יש שם מוצרים פגי תוקף, אבל זה בשוליים. בישראל רשומים 3,500 תכשירים רפואיים שונים, ואנחנו לא מצפים שמישהו ייקח אחריות על הארכת תוקף של תכשיר. אין לזה היגיון כלכלי ואין לזה צורך. המשאבים שיידרשו לשם כך אינם עולים בקנה אחד עם התועלת הצפויה".

ולמה מדינות לא מכריחות את חברות התרופות להאריך את התוקף מלכתחילה?

שוורצברג: "ברור שיש אינטרס כלכלי, אבל חמש שנים הוא התוקף המקובל בעולם כולו. אם מדברים על טיפול כרוני, התרופה אמורה להילקח באופן קבוע, אם מדברים על טיפול אקוטי אז גם התקופה אמורה להילקח באופן קבוע ואין לעשות בה שימוש מעבר לזה. אני לא מזלזל במחקרים, אלא אומר שהם קצי קרחון. כשאנחנו מבצעים בדיקות אנחנו עושים את זה בצורה דקדקנית, כי ההחלטה אם להאריך תוקף או להשמיד תרופות משמעותית וכרוכה בה אחריות אדירה, כלכלית ובריאותית. השיקול שעומד לנגד עינינו הוא בריאות הציבור, ורק לאחר מכן העלויות הכרוכות ברכש חדש".

"זה מה שמאכילים את הרוקחים בבתי הספר"

למרות עמדת משרד הבריאות, מומחים מהשוק האזרחי טוענים בתוקף כי מדובר בזהירות מוגברת שאין בה צורך. "תרופות עלולות להתפרק בגלל לחות", אומר ריס. "זה קורה רק אם יש מים בתוך התרופה מלכתחילה, אבל הסיכוי שכדורים יבשים יתקלקלו תוך שלוש שנים כמעט אפסי. בכל הבדיקות שערכו במשך שנים מצאו רק שתי תרופות מתוך אלפים שיכולות ליהפך לרעילות אחרי שפג תוקפן, ויודעים בדיוק באילו תרופות מדובר. תעשיית התרופות עלתה על הגל ואמרה: כך נייצר תרופות ונמשיך למכור כי משמידים אותן אחרי שלוש שנים.

"זה מה שמאכילים את הרוקחים בבתי הספר ואף אחד לא מוכן לקחת את הסיכון. ברגע שמתחילים לחשוב כמו בצבא, איפה לחסוך כסף, העמדה משתנה. אם נסתכל בארון התרופות אצל אנשים בבית, למי אין תרופות שפג תוקפן? אני מדבר על תרופות יבשות. צריך לשמור אותן במקום קר ויבש, המקום האידיאלי הוא המקרר, ואז לרוב התרופות יש בהחלט יותר זמן. אני אומר את זה עם אחריות".

לדברי בוסקילה, "פוטנציאל החיסכון הוא בפריטים מסוימים בבתי חולים, שלא משתמשים בהם באופן יום־יומי. פוטנציאל נוסף הוא ברמת האזרח הפרטי: האזרחים בישראל קונים לא מעט תרופות ולעתים יותר מהצורך. רוב צריכת התרופות בישראל היא במסגרת הקהילה בבית, כלומר במשקי הבית עצמם".

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!