אשליית ביטוח הניתוחים: בסוף זה יעלה לכם יותר

י' (השם המלא שמור במערכת) הוא הבעלים של חברת הנדסה, ויש לו סוכן ביטוח שמספק את כל צורכי הביטוח של החברה. י' פנה לסוכן עם בקשה פשוטה "אני רוצה לבטח את משפחתי בביטוח בריאות. לא מעניין אותי איזו חברה או לחלופין כמה זה יעלה - אבל אני רוצה לדעת שאהיה מכוסה בעת אירוע בריאותי חלילה".

לכאורה הבקשה של י' פשוטה וקלה לביצוע עבור סוכן ביטוח. כל שהוא נדרש הוא לבחור את פוליסת ביטוח הבריאות הטובה ביותר בעבור הלקוח שלו — ולרכוש לו אותה. הסוכן החליט לרכוש את פוליסת הביטוח הבריאות של הפניקס שנקראת "קו פיצוי מהיר". לפי הגדרתה, הפוליסה מספקת "כיסוי יסודי שמאפשר פיצוי כספי לכל סוגי הניתוחים, ומאפשרת הוספת כיסויים להשתלות בישראל ובחו"ל, טיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שלא בסל, תחליפי ניתוח, ניתוחיים פרטיים בחו"ל וכיסויים נוספים בתוספת תשלום".

י' קיבל הצעת מחיר עבורו ועבור זוגתו ושלושת ילדיהם, של 400 שקל בחודש — ונענה בלי מיקוח. כעבור חצי שנה עמדו הפוליסה, ושירותו של סוכן הביטוח, למבחן. בעת משחק עם בנו בגינה, י' ספג מכה במרפק — ושבר אותו. מדובר היה בשבר מורכב שדרש השתלה של אמצעים מכניים כדי להשיב את המרפק לפעולה תקינה.

י' החליט להפעיל את ביטוח הבריאות שלו, מתוך הנחה כי הוא מכוסה ופנה לסוכנו. האחרון השיב: "אין שום בעיה, אתה מכוסה, בחר את המרפק הטוב ביותר, הרופא הטוב ביותר, העיקר הבריאות" — וכך היה. בסופו של ניתוח הסתכם החשבון הכולל של החלפת מרפקו של י' ב–42 אלף שקל.

עד מהרה התברר כי חברת הביטוח מוכנה לשלם רק 9,900 שקל — כלומר, 24% בלבד מעלות הניתוח המלאה. כשי' תהה לפשר הפער, סוכנו התחיל לגמגם. מתברר כי הפניקס פעלה לפי הפוליסה. חלק לא מבוטל מפוליסת הבריאות כולל טבלאות מחירים להליכים רפואיים שונים. בטבלאות אלה אפשר לראות כמה החברה תשלם על כל הליך רפואי. הסכומים נעים בין מאות שקלים לעשרות אלפי שקלים.


אם כן, כיצד ניתן לדעת האם, למשל, אם פיצוי בעבור החלפת מפרק ברך שעליה מקבלים לפי הפוליסה 19,700 שקל הוא סכום מספיק? במשרד הבריאות יש מחירון של כל ההליכים הרפואיים שמשמש מדד יחס לעלות של הליך רפואי. מחירון זה מופיע באתר משרד הבריאות ולמחירים צריך להוסיף את עלויות חדר הניתוח ועלויות הרופא.

בדיקה זריזה במחירון המפורט מעלה כי עלות החלפת מפרק ברך, למשל, היא 41,655 שקל. כלומר הפוליסה לא מפצה בסכום מספק את עלות הניתוח — וזאת עוד לפני שהובאו בחשבון עלויות נוספות כמו חדר ניתוח, רופא, רופא מרדים.

"לא הבנתי בתחום וסמכתי על סוכן הביטוח", מסביר י'. "הגשתי נגדו תביעה והגשתי תביעה גם נגד החברה על הפיצוי החסר. כעת אני מבין הרבה יותר ויש לי את היכולת הפיננסית לעמוד מולו ומול חברת הביטוח, אבל זה לא המצב עבור כולם".

יש לציין כי הפוליסה לא צריכה להעניק כיסוי מלא על כל הליך רפואי. לשם כך יש את הטבלאות שמפרטות מה סכום הפיצוי שהיא מעניקה. אבל מן הראוי שסוכן הביטוח ידע על הפער, ושחברת הביטוח תיידע את מבוטחיה על הפער בין הפיצוי שהפוליסה מעניקה למדד היחס של משרד הבריאות.

בחברת הפניקס סירבו להגיב.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!