סוף טוב: הקשיש זכה לקבל את כספי הביטוח הסיעודי למרות שנדחה על ידי חברת הביטוח

התנערותן של חברות הביטוח מחובותיהם כלפי המבוטחים ידועה לשמצה, אבל לעיתים הדחייה מקוממת במיוחד לאור המצב הברור והחד משמעי. אולם מסתבר שאסור לוותר, וכשמגישים תביעה באמצעות עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח, ניתן למצות את הזכאות.

כך אירע גם לר.ג קשיש בן 91 מבת ים. ר. הוכר על ידי הביטוח הלאומי כסיעודי ותלותי בזולת, אולם חרף כל הבדיקות שהוכיחו את הגדרתו, דחתה חברת הביטוח את תביעתו בשרירותיות.

לאחרונה תבע הקשיש את חברת הביטוח באמצעות עו"ד תומר לינר ממשרד ינובסקי-לינר המתמחה בתביעות ביטוח, ודרש לקבל את הקצבה החודשית על סך 4500 ₪ והחזר רטרואקטיבי של למעלה ממאה אלף ₪. בסיומו של הליך קצר שניהל ביעילות עו"ד תומר לינר ממשרד 'ינובסקי – לינר' הסכימה חברת הביטוח כמעט לכל דרישות הקשיש.

ר.ג עלה לישראל מטורקיה 1962 לאחר שכשהיה בגיל 16 נתפס כאשר ניסה לעלות לישראל והוחזר לטורקיה. בתחילת הדרך התגורר במעברת עולים חדשים בנתניה ולאחר מכן עבר לתל אביב שם החזיק בחנות מכולת. ר. לא היה עצלן, גם בהיותו פנסיונר המשיך לעבוד עד שכבר לא יכול היה.

בכתב התביעה שהוגש ע"י עו"ד תומר לינר נכתב כי "התובע הינו אדם מבוגר, אשר מזה כמה שנים סובל מירידה תפקודית וקוגניטיבית קשה, כשהלכה למעשה הוא איננו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ממרבית פעולות היומיום. התובע נזקק לעזרת והשגחת בני משפחתו בכל הפעולות הבסיסיות ובמהלך כל שעות היממה, וכן הוא סובל מנפילות חוזרות, הליכה לא יציבה בעזרת מקל, בלבול, הזיות, ואיננו מתמצא במקום ובזמן.

נוכח מצבו הרפואי, כבר משנת 2013 הוגדר התובע על ידי המוסד לביטוח לאומי כחולה סיעודי, בשל הפרעה בשליטה על סוגר השתן ובשל הצורך בעזרה בהלבשה ורחצה. כיום מוכר כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום ולפיכך הוא זכאי לגמלת סיעוד בשיעור של 168% זכאות, רמת הזכאות הגבוהה ביותר.

כמו כן, בסוף שנת 2015 נבדק התובע על ידי רופאה גריאטרית בקופת חולים, אשר קבעה חד משמעית כי התובע סובל מדמנציה וכי הוא זקוק להשגחה צמודה. "ואולם, חרף ממצאי הבדיקה המעידים חד משמעית על מצבו החמור של התובע, קבעה הנתבעת באופן תמוה ומקומם, כי התובע איננו זכאי לגמלת סיעוד".

"התובע יטען כי בהתאם לכל המסמכים הרפואיים, קביעות המוסד לביטוח לאומי, וכך ממצאי הבדיקה שנערכה לו על ידי עובדי ו/או שלוחי הנתבעת עצמה, ברי כי מצבו עונה על הגדרת מצב מזכה על פי הוראות פוליסת הביטוח הסיעודי, וכי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.

התובע ימשיך ויטען כי טענות הנתבעת במסגרת מכתב הדחיה, עומדות בסתירה מוחלטת לממצאים אשר צוינו על ידי רופאת הנתבעת במסגרת הבדיקה. בעוד שבמסגרת הבדיקה נקבע שהתובע זקוק לעזרה בקימה ובשכיבה, ברחצה, בהלבשה ובהפשטה, וכן כי הוא סובל מירידה קוגניטיבית ואינו מתמצא בזמן ובמקום, במכתב הדחיה נקבע שהתובע זקוק לעזרה ברחצה בלבד ואיננו עונה להגדרה של תשוש נפש. בהמשך לכך יטען התובע כי בדיקת הנתבעת עומדת בניגוד לאמות המידה המופיעות בחוזר המפקחת על הביטוח".

עו"ד תומר לינר ממשרד ינובסקי-לינר המתמחה בתביעות ביטוח ואשר ייצג את הקשיש ציין כי "אנו נתקלים במקרים רבים של התעמרות חברות הביטוח במבוטחיהם, והמקרה שלפנינו מקומם במיוחד מאחר שברור לכל כי התובע הינו סיעודי, ומחוות דעת חברת הביטוח עולה כי גם לה הדבר ברור, ועל כן היה זכאי לקבל את התגמולים המגיעים לו על פי כל דין, ואני מלא סיפוק שהצלחנו להשיג לקשיש את הכספים המגיעים לו".

משרד ינובסקי – לינר מתמחים בייצוג בתביעות בגין רשלנות רפואית ונזיקין, ביטוח, ובעלי ניסיון רב בייצוג נפגעי תאונות. עו"ד ינובסקי ולינר אף מנהלים את פורום זכויות רפואיות, ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.

לאתר משרד עורכי הדין 'ינובסקי- לינר' לחצו פה>>

קישורים:
כך תזכו לגמלה חודשית במקרה סיעודי
חברת הביטוח הפקירה את האלמנה
יש לכם ילד מיוחד ודחו את תביעתכם? אל תוותרו

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!