מכה לאזרחים: התנאים להצטרפות לביטוח סיעודי הוחמרו

לאור המשבר המאיים על יציבות ביטוח הסיעוד של קופת חולים כללית, שעלול ב-1 בינואר 2025 להיכנס למסלול של חיסול עצמי, הוחמרו היום (חמישי) התנאים להכרה כמטופל סיעודי על ידי רשות שוק ההון, בראשות עמית גל. בנוסף יש ציפייה כי מבוטחי כללית יספגו הרעה נוספת, בדמות ייקור פרמיות הביטוח שהם משלמים. ואולם הדבר תלוי במשא ומתן של כללית עם חברות הביטוח.

כיום מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.9 מיליון אזרחים. הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים מעניק פיצוי חודשי למבוטחים שנקלעו למצב סיעודי ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי.

ככל שהביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים כללית לא יחודש אצל חברת ביטוח כלשהי, תסתיים פוליסת הביטוח הקיימת עבור מבוטחי כללית, והמבוטחים יועברו לפוליסה המשכית במתכונת של ביטוח הדדי ללא הצטרפות מבוטחים חדשים. בכך עשויה להיגרם פגיעה ממשית בזכויות המבוטחים הנוכחיים.

על רקע האמור, ובמטרה להביא לפתרון המשבר, פירסמה רשות שוק ההון טיוטה הכוללת עדכון של תנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח, כך שהזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות 4 פעולות יומיומיות (ADL) וזאת במקום 3 פעולות כיום. בנוסף, חודדה הגדרת מקרה סיעודי באופן שידייק את רף קבלת הקצבה כך שיהיו זכאים לה רק מבוטחים הנדרשים לה כתוצאה ממצבם הרפואי. 

בנוסף, גביית דמי הביטוח תיקבע גם בהתאם למועד הצטרפותו לראשונה של המבוטח לביטוח הסיעודי הקבוצתי, ולא רק על פי גילו, באופן שיאפשר לגבות דמי ביטוח ממבוטחים חדשים שיצטרפו לביטוח החל ממועד כניסת התיקון לתוקף, ואשר אינם משלמים דמי ביטוח כיום.

כזכור, ביום 4.12.2023 פרסמה רשות שוק ההון תיקון להוראות החלות על ביטוח סיעודי קבוצתי בקופות חולים אשר במסגרתו עודכן הכיסוי הקיים. עריכת השינוי הובילה לשינוי מגמה חיובי בקרנות המבוטחים, וכלל קופות החולים מסרו כי להערכתן תיקון זה יביא לייצובן לאורך זמן וכי הביטוח יוכל להמשיך ולהתקיים.

עם זאת, בחלוף שנה מאז אותו תיקון, עלה חשש בקרב המבטחים בענף הסיעוד שהשינויים אינם מספקים, ולא מאפשרים ודאות עבור המבטחים לאורך זמן. במסגרת ההליך התחרותי שערכה לאחרונה קופת חולים כללית לצורך חידוש ההתקשרות לעריכת תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה לא הוגשה אף הצעה. בעקבות המצב שנוצר, ועל מנת למנוע משבר בענף שיביא לקריסת הביטוחים הקבוצתיים בקופות החולים, מובאות כעת ההוראות החדשות אשר נועדו לסייע לצדדים להצליח בעריכת ההתקשרות ולאפשר את המשך קיומו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי. 

הממונה על שוק ההון, עמית גל הסביר: "המצב הנוכחי אליו נקלע הביטוח הסיעודי אילץ את הרשות לבצע צעדים הכרחיים לטובת הבטחת ביטחונו הכלכלי של ציבור המבוטחים בישראל. חשוב להבהיר כי כל שינוי בזכאות המבוטחים הוא מהלך כואב וקשה, ונעשה רק לאחר שמוצו כל האפשרויות האחרות, תוך הבנת האחריות הציבורית לה אנו נדרשים בעת הזו. לאחר שהוכח שמתווה הפעילות במתכונתו הנוכחית אינו בר קיימא, נוסיף ונפעל יחד עם כלל הגורמים הרלוונטיים בשיתוף פעולה לטובת מציאת פתרון ארוך טווח, תוך שמירה על האינטרס הציבורי של אזרחי ישראל".

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!