רוצים לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי? פנו לעורך דין כבר בתחילת הדרך

לעיתים נדמה, כי חברות הביטוח הסיעודי יעשו כמעט הכל בכדי לא לשלם תביעות סיעוד. כך, במקרה אחד, צעיר שאיבד את כל אצבעות ידיו והוכר כסיעודי, הפך על פי חברת הביטוח באורח פלאי לעצמאי כעבור שנה וחצי. במקרה אחר קבעה חברת הביטוח, כי קשיש דמנטי כבן 85, שהוכר כזקוק להשגחה, הינו בעל יכולת להתנהל לבדו ביום-יום. במקרה נוסף, קשישה שאינה יכולה ללכת בכוחות עצמה הוכרזה על ידי חברת הביטוח כניידת לחלוטין.

מדובר בדוגמאות אמיתיות המלמדות, כי הדרך לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי אינה וודאית, גם במקרים מוצדקים לחלוטין. למרבה הצער, מבוטחים רבים מקילים מאוד על חברות הביטוח בכך שהם מגישים תביעת סיעוד ללא עזרה של עורך דין הבקיא בסיעוד .

חברת הביטוח היא עסק

חברות הביטוח משקיעות הון רב בפרסומות מזמינות. אולם האמת היא, כי חברות הביטוח אינן ידידות של המבוטחים. מדובר בחברות עסקיות לכל דבר ועניין. ככאלה, מטרתן העיקרית היא מקסום רווחיהן.

בהמשך לכך, לחברות הביטוח משתלם לדחות תביעות. במיוחד משתלם להן לדחות תביעות סיעוד המאופיינות בסכומי פיצוי חודשיים גבוהים לאורך שנים. לצורך כך, כמעט כל הדרכים כשרות ובכלל זה טפסים מבלבלים, בדיקות רפואיות לא הוגנות, העלאה של טענות משפטיות מתחכמות, שימוש בחוקרים פרטיים ועוד.

אחת מכל שלוש תביעות סיעוד פרטיות נדחית

על היחס ה"מיוחד" לו זוכים מבוטחי הביטוח הסיעודי מחברות הביטוח ניתן ללמוד גם מנתוני רשות שוק ההון, אשר מפרסמת אחת לשנה דו"ח מדד שירות של חברות הביטוח השונות. מהדו"ח שפורסם לאחרונה עבור שנת 2023 עולה, כי מצבם של מבוטחי הביטוח הסיעודי אינו מזהיר בלשון המעטה.

מהנתונים עולה, כי בשנת 2023 נדחתה בממוצע אחת מכל שלוש תביעות סיעוד שהוגשה במסגרת פוליסת סיעוד פרטית, שיעור דחייה גבוה בהרבה מרוב ענפי הביטוח האחרים (בביטוח רכב חובה, לדוגמה, שיעור הדחייה עמד על 1 מתוך 7 תביעות, ואילו בביטוח נסיעות עמד על אחת מתוך 14 תביעות). גם ברוב המדדים האחרים (מהירות הטיפול בתביעה, טיפול בלקוחות, תלונות ציבור וזמני מענה) קיבל ענף הביטוח הסיעודי ציון בינוני ונמוך יחסית ליתר הענפים.

העזרה הגדולה ביותר לחברות הביטוח – מבוטח שפועל ללא עורך דין

המאבק של המבוטח הסיעודי מול חברת הביטוח אינו הוגן מלכתחילה. מהצד האחד, נמצאת חברת הביטוח, על כל משאביה, ובכלל זה מחלקה משפטית רחבה ועתירת ניסיון, ועם כל הזמן שבעולם. מהצד השני נמצא המבוטח, לרוב בשעה הקשה ביותר של חייו מבחינה רפואית, נפשית וכלכלית. אין צורך לציין, כי המבוטחים הסיעודיים הם לרוב קצרים מאוד בזמן וכי תשלום מהיר של התגמולים להם הם זכאים הינו חיוני עד הכרחי עבורם.

מבוטחים רבים מטים את הכף עוד יותר לטובת חברת הביטוח בכך שהם פועלים ללא ליווי של עורך דין.

כך למשל, לא משנה כיצד מתואר הליך הגשת התביעה בפרסומי חברות הביטוח, מדובר בפועל בהליך מורכב, המצריך דיוק והבנה עמוקה. כל שגיאה או מתן תשובה לא זהירה עלולים לשמש את חברת הביטוח כנגד המבוטח. במילים אחרות, באמצעות הגשת טפסים ללא הנחייה מתאימה המבוטח מכשיל את עצמו כבר בתחילת הדרך.

גם השגת האינפורמציה הרפואית הרלוונטית לצורך הגשת תביעת הסיעוד אינה הליך קל ומצריכה לרוב פנייה לגורמים שונים. יודגש, כי בהתאם לחוק, חברת הביטוח מחויבת במסירת תשובתה לתביעה רק לאחר שקיבלה את מלוא המידע הדרוש לה לבירור חבותה בפוליסה. לאור זאת, כל חוסר בהמצאת המידע עלול לעכב את קבלת הפיצוי.

בהמשך, הליך הבדיקה של המבוטח וסביבתו על ידי נציגי חברת הביטוח מחייב התנהלות קפדנית וזהירה. יש לדעת מה לעשות וממה להימנע. זכרו: הבודקים מטעם חברת הביטוח אינם אובייקטיבים ולא יהססו ברוב המקרים לעשות שימוש בדברי ומעשי המבוטח כנגדו.

זאת ועוד, במקרים רבים מבוטחים שאינם מיוצגים על ידי עורך דין אינם מודעים לכך כי גם לאחר הבדיקה הרפואית מטעם חברת הביטוח תלאותיהם לא נגמרו. כך למשל, על המבוטחים לעמוד על המשמר מפני חוקרים פרטיים הנשלחים על ידי חברות הביטוח. אלו עושים לעיתים שימוש בשיטות נלוזות על מנת להפיל את המבוטח ו"להוכיח" כי האחרון בעצם אינו סיעודי.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין כבר בתחילת הדרך

מבחינה חוקית, אין צורך לשכור עורך דין לשם הגשת תביעת סיעוד. עם זאת, ניסיון לקבל את תגמולי הביטוח ללא סיוע של עורך דין עלול להתגלות כטעות קשה ביותר. הדבר דומה למשחק כדורסל כנגד שחקן NBA מבלי לדעת אפילו את חוקי המשחק. בהמשך לכך, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי עוד בטרם הגשת טפסי התביעה. ליווי של עורך דין יעלה באופן ניכר את הסיכוי לקבלת מירב התגמולים בזמן הקצר ביותר.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!