קופת חולים סירבה – ותיאלץ להסביר

ועדת הבריאות אישרה לקריאה ראשונה תיקון לחוק בריאות ממלכתי – שיחייב קופת חולים לנמק את סירובה להעניק שירות למבוטח, ולהציג בפניו את אפשרויות הערעור על הסירוב.

את התיקון לחוק יזם יו"ר הוועדה, ח"כ יוני משריקי (ש"ס) שהסביר כי חובת הנימוק כבר קיימת היום בנהלי קופות החולים ובחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות – אך כיוון שחובה זו איננה נאכפת, יש לעגן אותה בחקיקה.

לדברי משריקי, "לא פעם, תשובת קופת חולים לבקשת מבוטח לקבלת שירותי בריאות מעודכנת במערכות הקופה מבלי שניתן למבוטחים ולמבוטחות הסבר מפורט לסיבת הסירוב. לעיתים, התשובה נשלחת על ידי מוקד האישורים של הקופה על בסיס מידע חלקי שקיים בפניו, כאשר המבוטחים או רופאיהם אינם יודעים מה סיבת הסירוב לבקשה. בהיעדר הסבר מפורט לסירוב, לא ניתן לקיים דיאלוג עם הגורם המנהלי האמון על קבלת ההחלטה בקופה, ולא ניתן לדעת איזה מידע רלוונטי נוסף יש להעביר לצורך בדיקת הזכאות".

הוא הדגיש כי "השינוי יאפשר למבוטח להבין את ההחלטה ונימוקיה בצורה ברורה, לשוב לגורם המטפל ולבחון האם הקריטריונים לקבלת השירות מתקיימים במצבו הרפואי של המטופל, האם יש טיפולים אחרים המתאימים עבורו בסל, או אם חסר מידע כלשהו לבקשה ורק מסיבה זו ניתנה הודעת סירוב מהקופה".  בנוסף, תשובה מנומקת בכתב תקל על המבוטחים להשיג עליה בפני המנגנונים הפנימיים בקופה, או לפנות בתלונה לנציב קבילות הציבור.

בסיום דבריו הודה חה"כ משריקי לשר הבריאות אוריאל בוסו על תמיכתו בהצעת החוק.

ד"ר כלנית קיי, נציבת פניות הציבור ב"כללית", טענה כי במרבית המקרים הסירוב נגרם ממסמכים בלתי מספיקים, מחסור במידע, צורך בחוות-דעת של מומחה, או מאי הכללת התרופה המבוקשת בסל הבריאות. לדבריה, בכל מקרה של סירוב מוצע למבוטח חלופה לשירות או לתרופה שהוא מבקש – או לפנות למרפאת-האם. לדבריה, נימוק מלא ייאלץ את הקופה לפיתוח מערכות ממוחשבות נוספות, והביעה חשש מזליגת מידע.

שיר כהן, סמנכ"לית "מכבי", הוסיפה את הצורך בפיתוח ממוחשב לצורך מענה מנומק בכתב, כולל תקציב וגיוס כוח-אדם מיומן. לדבריה, מיום אישור החוק ועד הפעלתו תידרש כשנה. גם ד"ר אבי אלבר סוויד, ראש תחום מדיניות ב"מאוחדת", הצביע על צורך בפיתוח ממוחשב של כשנה. גנאדי זסלבסקי, מנהל פיתוח מערכות מידע ב"לאומית" הסביר כי כל תשובה – כשנאלצים לרשום אותה בכתב היא ארוכה יותר, ויגזול זמן יקר של הרופאים.

ליאור ברק, סמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות, השיב כי עלות פיתוח מערכת ממוחשבת הוא זניח, ובכל מקרה של סירוב – חובה להציע חלופה. כרמית פנטון, נציבת קבילות הציבור במשרד, הוסיפה כי מענה מנומק חוסך פניות נוספות לקופה או למשרד הבריאות, ואילו לדברי שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, מדובר בשירות חובה, והסבר מנומק בכתב יחסוך את הצורך בביקור בע"פ, ובזבוז זמן של החולה והרופא.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!