תביעה נגד חברת הביטוח: החולה מתפקדת מעולה?

חולת סרטן סופנית וסיעודית, כבת 69, תושבת מודיעין, נאלצת להיאבק בימים אלה בבית המשפט מול חברת אחת מחברות הביטוח הגדולות בישראל, שמסרבת לשלם לה תגמולי ביטוח, חרף היותה מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעוד.

בתביעה, שאותה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ומאיה אסולין ממשרד אלמוג-שפירא, בשמה של האישה, נטען, כי בפברואר 2022, היא אובחנה כלוקה בסרטן מסוג לימפומה גרורתית, שלב 4, עם נגעים סרטניים לאורך כל עמוד השדרה.

החל ממועד זה, כך נטען, חלה ירידה משמעותית במצבה הרפואי והתפקודי של התובעת, והיא נאלצת לעבור טיפולי כימותרפיה וטיפולים ביולוגיים עם תופעות לוואי רבות וקשות.

על פי הנטען, התובעת סובלת, בין היתר, מפגיעה במערכת העצבים ההיקפית, חולשה ניכרת, ירידה דרסטית במשקל, חוסר יציבות, סחרחורות, בלבול, כאבים עזים, אי שליטה על הסוגרים, דיכאון ועוד. 

לדברי עורכי הדין אלמוג ואסולין, בשל חומרת מצבה של התובעת, ולאחר שנמצא כי היא זקוקה לעזרת הזולת לצורך ביצוע 5 פעולות יומיום חיוניות (ADL) אושרה לה גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי (המל"ל). הפעולות החיוניות שאותן היא מתקשה לבצע הן: הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לעמידה ולהיפך), ניידות ואי שליטה על הסוגרים.

בשל מצבה הקשה, פנתה התובעת, באמצעות בני משפחתה, לחברת הביטוח בה היא מבוטחת, בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח, להם היא זכאית מתוקף היותה מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית לחברי קופת החולים בה היא חברה. 

לדברי עורכי הדין אלמוג ואסולין, הפוליסה אותה רכשה התובעת קובעת, שבמקרה של חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיום חיוניות (ADL) תוכר התובעת במצב סיעודי מזכה, ובמקרה שכזה, על חברת הביטוח להעביר לה תגמולי ביטוח בסכום של 5,500 שקלים בחודש, ולשחררה מתשלום דמי ביטוח חודשיים.

אלא שעל פי התביעה, לאחר הליך בירור ארוך ומייגע שנמשך למעלה מחצי שנה, נדהמה התובעת לקבל מכתב מחברת הביטוח, שבו נודע לה, כי החברה החליטה לדחות את בקשתה לתגמולי ביטוח סיעוד, בנימוק כי היא אינה עונה על ההגדרה של חולה סיעודית.

עו"ד רפאל אלמוגצילום: גולן קריאו

לדברי עורכי הדין אלמוג ואסולין, חברת הביטוח המפורסמת הגדילה לעשות, כאשר צירפה למכתב הדחייה תצלום מתוך ממצאי חקירה סמויה שביצעה, ובו נראית 'התובעת' כביכול מתפקדת בכוחות עצמה. אלא שעל פי התביעה, האישה המתועדת בצילום איננה התובעת כלל, אלא חברת משפחה המסייעת בטיפול בה.   

על פי הנטען, עקב התיעוד השגוי, התובעת ובני משפחתה פנו פעם נוספת לחברת הביטוח בניסיון להעמיד אותה על טעותה, אולם זו העדיפה להתבצר בעמדתה, וסרבה להכיר בתובעת כחולה סיעודית. 

לדברי עורכי הדין אלמוג ואסולין בחברת הביטוח העדיפו ממצאי חקירה רשלנית ומקוממת על פני חוות דעת מקצועיות של רופאים שבדקו את התובעת. לטענתם, מדובר בפרשנות של חברת הביטוח המתבססת על חקירות מגמתיות ושגויות, שבוצעו על ידי חוקרים מטעמה. כמו כן נטען, כי מדובר בעדות בלתי קבילה ובלתי חוקית, שייתכן והושגה תוך פגיעה בפרטיות.

בתביעה מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בסכום של כ-146 אלף שקלים החל מפברואר 2022 ועד מועד הגשת התביעה, ולהמשיך לשלם לה תגמולי ביטוח חודשיים גם בעתיד. כמו כן, מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח להשיב לתובעת את כלל דמי הביטוח שאותם שילמה בתקופה האמורה, שלא לצורך.

בנוסף, מבקשים עורכי הדין אלמוג ואסולין מבית המשפט, שיורה כי על כלל התשלומים שחייבת חברת הביטוח לתובעת, תופעל ריבית עונשית, שגובהה פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב של חברת הביטוח. 

התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.

מהראל נמסר בתגובה: "הראל לומדת את כתב התביעה, ותפרוס את טענותיה במסגרת ההליכים המשפטיים".

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!