תביעה: חברת הביטוח מפקירה חולה סיעודי לגורלו – אך ורק בשל בצע כסף

אירוע מוחי קשה הפך את תושב קריית גת, בן 70, לנכה סיעודי. לתדהמתו, בקשה שאותה הגיש לחברת ביטוח, אשר ביטחה אותו בפוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית של קופת החולים בה הוא מבוטח, נדחתה. 

בצר לו, פנה החולה לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, שהגישו בשמו תביעה, נגד חברת הביטוח לבית המשפט.

על פי התביעה, החל משנת 2020, החל התובע סובל בשיתוק בפלג גופו הימני, בעקבות אירוע מוחי שבו לקה. כמו כן, הוא סובל מפריצות דיסק משמעותיות בעמוד השדרה, שגורמות לו כאבים עזים ולמגבלות בתנועה, ממחלת לב, מטרשת עורקים, מסוכרת, מדליפת שתן, מסחרחורות, מחוסר יציבות ומנפילות חוזרות ונשנות.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, בהערכה תפקודית שבוצעה לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי (המל"ל), נקבע, כי הוא זכאי לקצבת שירותים מיוחדים מקסימלית בשיעור של 188 אחוז, החל מינואר 2020 ולצמיתות. לדבריהם, קצבה שכזו ניתנת רק לחולים במצב קשה ביותר.

עוד נטען, כי במהלך שנת 2023 פנה התובע לחברת הביטוח, בבקשה לממש את זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח הסיעוד, המגיעים לו, וכן לשחררו מתשלום דמי הביטוח החודשיים.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, הפוליסה אותה רכש התובע מעניקה הכרה במצב סיעודי, כאשר המבוטח מתקשה לבצע באופן משמעותי 3 פעולות יומיום (ADL) מתוך 6 פעולות בסך הכל. 

על פי נטען, לאחר פניית התובע, נשלח לביתו רופא מומחה מטעם חברת הביטוח, אשר בדק אותו ומצא כי התובע נזקק לעזרת הזולת בביצוע ארבע פעולות: הלבשה, רחצה, ניידות ומעברים (מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, ולהיפך) ולפיכך, הוא זכאי לתגמולי ביטוח מלאים.

עו"ד רפאל אלמוגצילום: גולן קריאו

אלא שעל פי התביעה, חרף הממצאים החד משמעיים שעלו מבדיקת הרופא, הופתע התובע לקבל הודעה מהביטוח, כי היא דוחה את תביעתו, וזאת מאחר שחקירה אותה ביצעה העלתה, כי התובע מסוגל לבצע את פעולת המעברים בכוחות עצמו.

ממכתב הדחייה עולה, כי חברת הביטוח העדיפה חקירה סמויה על פני חוות דעת של רופא מטעמה. לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בפרשנות של חברת הביטוח על בסיס חקירות מגמתיות, שבוצעו על ידי חוקרים מטעמה ושמסקנותיהם נוטות בבירור לטובתה. יתרה מכך, לטענתם, מסקנות החוקרים, המוכחשות על ידי התובע, הן עדות בלתי קבילה ובלתי חוקית, שייתכן כי הושגה תוך פגיעה בוטה בפרטיותו של התובע. 

לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, הסיכויים לשינוי לטובה במצבו הסיעודי של התובע, הם אפסיים - כפי שגם עולה מהתיעוד הרפואי ומממצאי הבדיקה של המל"ל. 

בתביעה מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם לתובע סכום של כ-230 אלף שקלים תגמולי ביטוח מדצמבר 2020 ועד מועד הגשת התביעה, להשיב לו את דמי הביטוח החודשיים ששילם במהלך תקופה זו, ולהמשיך ולשלם לו, על פי תנאי הפוליסה, תגמולי ביטוח סיעוד חודשיים, בסכום של 5,500 שקלים, גם בעתיד.

כמו כן, מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט, שישית על חברת הביטוח תשלום של ריבית עונשית על כלל חובה, ריבית העומדת על פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל פעולתה חסרת תום הלב כלפי התובע.  

התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!