נס רפואי? חברת הביטוח קבעה שקשישה סיעודית חזרה לתפקוד מלא

האם לחברת הביטוח 'הפניקס' נמאס לשלם עשרות אלפי שקלים בשנה תגמולי סיעוד לקשישה דמנטית וסיעודית, ומשום החליטה 'הפניקס' להנפיק דו"ח רפואי כוזב שהחזיר אותה, בצורה נסית וחסרת תקדים, לתפקוד מלא? כך לפחות נטען, בתביעה שאותה הגיש לאחרונה עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, בשם הקשישה, נגד חברת 'הפניקס'. 

על פי התביעה, הקשישה, תושבת ראשון לציון כבת 84, בוטחה על ידי 'הפניקס חברה לביטוח' בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופת החולים 'מכבי'. על פי הנטען, היא סובלת בשנים האחרונות מליקויים רפואיים רבים, ובהם יתר לחץ דם, היפרגליקמיה (עודף סוכרים בדם), מחלת כבד וירידה קוגניטיבית קשה שאובחנה כדמנציה. 

לדברי עוה"ד אלמוג, בפוליסת הביטוח נקבע כי בקרות כל מקרה ביטוח, חברת הביטוח תשלם למבוטח תגמולי ביטוח למשך 60 חודשים, זאת לאחר 60 ימי המתנה. 

לדבריו, הפוליסה נוקבת במפורש בשני מקרים שבהם יוכר המבוטח כזכאי לתגמולים: במקרה שהוא לא מסוגל לבצע כיאות שלושה מתוך שישה תפקודים גופניים חיוניים ויומיומיים (ADL) או לחלופין, במקרה שהוא מאובחן במחלה דמנטית מתקדמת. 

לדברי עו"ד אלמוג, הקשישה עומדת בשני תנאים אלה גם יחד, היא גם מוגבלת גופנית בצורה קשה, וגם סובלת ממחלה דמנטית מתקדמת. 

על פי התביעה, לפני כארבע שנים הופנתה התובעת להערכה גריאטרית בשל ירידה בזיכרון ובתפקוד, ובהערכה זו נקבע כי היא זקוקה לעזרה בכל תפקודי היום יום. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית, הזקוקה להשגחה בכל שעות היממה.

התובעת, שביקשה לממש את זכותה, פנתה לחברת 'הפניקס' בדרישה כי תקיים את התחייבותה לתגמולי סיעוד, על פי הפוליסה שאותה רכשה. 

על פי כתב התביעה, ב'פניקס' אכן אישרו את זכאותה של הקשישה, ואף שולמו לה תגמולי ביטוח מחודש מאי 2021 ועד לחודש דצמבר 2024. חברת הביטוח גם הכירה בקושי התפקודי של התובעת בביצוע 4 פעולות יומיומיות חיוניות (ADL) ובהן הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לישיבה ועמידה ולהיפך) ושליטה על הסוגרים. 

אך לדברי עוה"ד אלמוג, בחודש נובמבר האחרון, חל מהפך חריף ביחס חברת הביטוח אל הקשישה. החברה שלחה לביתה רופא על מנת שיבדוק אותה, ולאחר קבלת חוות דעתו, החליטו ב'פניקס' לדחות את זכאותה לתגמולים. 

עו"ד רפאל אלמוגצילום: גולן קריאו

לדברי עו"ד אלמוג, הרופא מטעם חברת הביטוח התעלם לחלוטין ממבחן 'מיני מנטל' שאותו ביצעה הקשישה, במסגרת בדיקתה על ידי רופא גרנטולוג, בשנת 2022. לדברי עו"ד אלמוג, מבחן "מיני מנטל" מטרתו לאבחן את רמת הדמנציה שממנה סובל המטופל. תוצאותיו של אותו מבחן הצביעו על מצב קוגניטיבי קשה ביותר שבו מצויה הקשישה. 

לדברי עו"ד אלמוג, במסגרת אותה בדיקה נכשלה הקשישה בתרגילי חשבון פשוטים, לא הבינה את הנאמר לה, התקשתה להתרכז בנאמר, לא הצליחה לבטא שמות של עצמים שהוצגו בפניה, והפגינה זיכרון לקוי ומושהה מאד, לטווח קצר, הבינוני והארוך.

על פי התביעה, בבדיקה הנוכחית, שבוצעה על ידי הרופא מטעם חברת 'הפניקס', הפכה הקשישה לפתע לאישה שאינה סיעודית ודמנטית, ולמעשה הרופא התעלם לחלוטין ממצבה של הקשישה ומהתיעוד הרפואי הברור בעניינה. 

במסמכיו, מציין הרופא כי הקשישה אינה עונה על ההגדרה של "תשושת נפש", אשר מחייבת השגחה של 24 שעות ביממה, זאת למרות שבמבחן מנטלי באותה הפגישה ממש, קיבלה הקשישה ציון נמוך במיוחד, כזה המעיד על מצב קוגניטיבי ירוד. 

לדברי עו"ד אלמוג, על פי הספרות הרפואית, לא מוכר מקרה שבו קשיש הסובל ממחלה דמנטית חמורה, כמו התובעת, שיפר את תפקודיו בתחום המנטלי, בחלוף שנים מעת בדיקתו. להיפך, ברוב המוחלט של המקרים, צפויה רק החמרה בתפקוד המנטלי בקרב חולי דמנציה קשים. 

לדברי עו"ד אלמוג, הרופא מטעם 'הפניקס' הגדיל לעשות, וקבע שהקשישה, שנקבע כי שנים קודם לכן הייתה מוגבלת בארבעה תפקודי יומיום חיוניים (ADL), הפכה לפתע לעצמאית. גם מקרה שכזה, טוען עו"ד אלמוג, לא מוכר בספרות הרפואית.

לדברי עו"ד אלמוג, חברת 'הפניקס' התרשלה בבירור חבותה ובהתחייבותה לשלם לקשישה את תגמולי ביטוח וכתוצאה מכך נגרם לקשישה נזק ממוני ונזק לא ממוני. 

"שוב הוכח שאין גבול לאכזריות ולציניות של חברת 'הפניקס'" טוען עו"ד אלמוג. לדבריו, כל המומחים שטיפלו בה, קבעו שהקשישה דמנטית לחלוטין, מוגבלת בתפקודיה, ולא מסוגלת להסתדר ללא ליווי צמוד לאורך כל שעות היממה. 

"אין לי ספק שב'פניקס' נוקטים נגד מרשתי ב'שיטת מצליח'" טוען עו"ד אלמוג. "הם מסוגלים לטעון להתרחשות ניסים רפואיים חסרי תקדים ממש, וכל זאת על מנת לחמוק מחובתם, על פי חוק, לתשלום תגמולי סיעוד למבוטחת, הנמצאת כיום בקושי הכי גדול של חייה. במקום לסייע לה לכל הפחות כללית, חברת הפניקס מחליטה לנסות ולהתחמק מהתחייבויותיה הביטוחיות כלפיה". 

לדברי עו"ד אלמוג, קשישים רבים במצבה של המבוטחת, נותרים ללא איש שיסייע להם. לא לכולם יש קרובי משפחה המעורבים מספיק בחיי היומיום שלהם. במקרים שכאלה, אין יכולת לאותם קשישים סיעודיים להבין את מצבם, קל וחומר, להילחם על זכויותיהם, וכך יוצאת חברת הביטוח נשכרת.

"זוהי התנהלות פושעת, צינית ואכזרית, ועל מקרים שכאלה חייב בית המשפט לומר את דברו, ולהעניש את חברת הביטוח בצורה קשה ביותר" דברי עו"ד אלמוג.

לאחרונה הגיש עו"ד אלמוג תביעה נגד 'הפניקס', בשם הקשישה, ובה דרש מחברת הביטוח לשלם למרשתו את מלוא תגמולי הביטוח להם היא זכאית. 

כמו כן, מבקש עוה"ד אלמוג מבית המשפט לחייב את חברת 'הפניקס' לשחרר את התובעת מתשלום דמי הביטוח החודשיים, בצמוד לתגמולי הביטוח שישולמו לה. 

בנוסף, מבקש עוה"ד אלמוג מבית המשפט להשית על חברת 'הפניקס' ריבית עונשית, בגובה פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום הלב. 

מהפניקס נמסר בתגובה: "הצדדים הסכימו על העברת התיק להליך גישור, שעתיד להתקיים בחודש מאי, והחברה תיתן את עמדתה המפורטת במסגרת זו. החברה בשום שלב לא אישרה כי המבוטחת עונה על הגדרת תשישות נפש, אלא את תביעתה על מוגבלות בביצוע פעולות יומיום. בבדיקה החוזרת נמצא כי לא קיימת מוגבלות כזאת, ולכן הופסקו התשלומים".

התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה, טרם הוגש כתב הגנה.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!