האם קופות החולים יחויבו להסביר לנו למה הן מסרבות לתת תרופה או בדיקה?!

ועדת הבריאות של הכנסת, דנה בהצעת חוק חדשה של יו"ר הוועדה, ח"כ יוני משריקי מש"ס לחייב את קופות החולים במענה מנומק לסירוב לספק תרופה, בדיקה או טיפול.

לדברי משריקי, לא פעם סירוב קופת חולים ניתן מבלי שלווה לו הסבר מפורט לסיבת הסירוב. לעיתים, התשובה נשלחת על ידי מוקד האישורים של הקופה על בסיס מידע חלקי שקיים בפניו, כאשר המבוטחים או רופאיהם אינם יודעים מה הסיבה לסירוב, ובהיעדרו - לא ניתן לקיים דיאלוג עם הגורם המנהלי בקופה, ולא ניתן לדעת איזה מידע רלוונטי נוסף יש להעביר לצורך בדיקת הזכאות.

לפיכך, הציע משריקי לחייב קופת חולים למסור תשובה בכתב, במקרה שאינה מאשרת את בקשת המבוטח, ולחייבה לנמק את ההחלטה. הדבר יאפשר למבוטח לשוב ולבחון האם התבחינים לקבלת השירות מתקיימים במצבו הרפואי של המטופל, האם יש טיפולים אחרים המתאימים עבורו בסל, או אם חסר מידע כלשהו לבקשה ורק מסיבה זו ניתנה הודעת סירוב מהקופה. כמו כן, התשובה המנומקת בכתב תקל על המבוטחים להשיג עליה בפני המנגנונים הפנימיים בקופה, או לפנות בתלונה לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות. תשובה מפורטת ומנומקת מייעלת ומזרזת את הליך הבירור בנציבות הקבילות, וכל הליך ערעור אחר שעומד לרשות המבוטחים.

פלורה קוך-דוידוביץ', חוקרת במרכז המידע והמחקר של הכנסת, הדגישה כי שירותים מסוימים גם מתוך סל הבריאות, מותנים באישור-מוקדם, וגם קיימים הבדלים בין הקופות אלו תרופות נדרשות באישור כזה. בנוסף, לא כל הקופות מפרסמות באתר האינטרנט שלהן, מהן התרופות או הבדיקות הדורשות אישור כזה – למרות הוראות משרד הבריאות בעניין. "בעוד ש'מאוחדת' מעבירה למבוטח הודעת סירוב מנומקת בכתב, ההודעה ב'כללית' וב'לאומית' לא כוללת את הנימוק לדחייה וכדי לקבל אותו יש לפנות לרופא המטפל או למרפאה. ב'מכבי' השיבו שהודעת סירוב מנומקת ניתנת רק בתחום התרופות כשמכתב הנימוק זמין למבוטחים באתר האישי של המבוטח".

לדברי ליאור ברק, סמנכ"ל קופות חולים במשרד הבריאות, אין מדיניות אחידה בין הקופות האם בדיקת MRI או CT עדיפה - בשונה מתרופות שלרוב נבדק רק האם הן מופיעות בסל הבריאות. שיקולי הדעת של הקופות הוא רחב, והם שונים ביניהן כי יש מגוון אפשרויות בדיקות, טיפולים או תרופות גנריות, על בסיס הסכמים מיוחדים קודמים עם חברות התרופות ועוד. בכל מקרה, שירות, טיפול או תרופה שהמבוטח זכאי לה – הוא יקבל אותה. סביר שבעניין תרופות – הקופה תנמק את הסירוב.

שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, הנגיד את חברות הביטוח והביטוח הלאומי המנמקות היטב את סירובן, כאשר קופות החולים מסתפקות בנימוק "שיקול דעת רפואי".

לדברי עו"ד שמעון ריפר, סגן נציבת תלונות הציבור במשרד הבריאות, כ-25% מהתלונות בנושא סירוב הקופות לספק תרופות, נמצאו מוצדקות, ולכן הנימוק כבר קיים וכתיבתו הכרחית.

ד"ר אבי אלבר-סוויד, ראש תחום מדיניות ב'מאוחדת', השיב כי קיימים תבחינים ברורים לאישור תרופות לסל הבריאות, וכל הקופות פועלים לפי תבחינים אלו.

לפי ליאור אפטר, ממחלקת אישור שירותי תרופות ב'מכבי', נימוק מפורט בכתב לכל סירוב לטיפול שאיננו תרופה - ידרוש עוד כוח-אדם מקצועי, כי לא ניתן שמזכירה ללא הסמכה רפואית תכתוב זאת, ואילו מרגלית פולג, מנהלת מחלקת התחייבויות, סיפרה על שליחת מסרונים למטופלים, אך ללא נימוק, אך לרופא-המטפל נמסרות החלופות. ועדת חריגים ב'לאומית' מוציאה מכתב מסודר ומנומק.

לדברי ד"ר כלנית קיי, נציבת תלונות הציבור ב'כללית', מענה מנומק בכל התחומים יהיה קשה ליישום בטווח הקרוב, בפרט לאור שחלק מהמבוטחים איננם נגישים לשירותים דיגיטליים. במקרה סירוב - המבוטחים מופנים לייעוץ עם רופא המשפחה, כדי למצוא תרופה או בדיקה חלופית.

גאיה עופר, רכזת בריאות באגף התקציבים, הגבלת החוק לתרופות לא ידרוש תקציב, אך הרחבתו לשירותים נוספים תדרוש הרחבת שעות-רופא, פיתוח מיחשוב – וממילא גם תקציב נוסף.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!