תביעה: לאחר 7 שנים, חברת הביטוח חזרה בה מהכרתה בחולה פרקינסון כחולה סיעודי

האם חברת ביטוח רשאית לשלול קצבה חודשית מחולה פרקינסון, הסובל מנכות קשה ביותר, שש שנים תמימות לאחר שהכירה בו כחולה סיעודי? מסתבר שבישראל 2024 – בהחלט כן. 

לדברי עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני, ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא, המייצגים את החולה, התנהלות חברת הביטוח בעניינו מציבה רף חדש של התעמרות באנשים חסרי ישע, מידי חברות הביטוח בישראל. 

על פי התביעה, בשנת 2013 המבוטח בן ה-66 אובחן כסובל מפרקינסון. במוסד לביטוח לאומי נקבעה לו נכות רפואית משוקללת בשיעור 94%, ובנוסף משולמות לו קצבאות ניידות ושירותים מיוחדים החל משנת 2017.

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, רק נכים קשים זוכים להכרות כל כך משמעותיות מהמוסד לביטוח לאומי. לדבריהם, היות שעד היום נחשבה מחלת הפרקינסון כמחלה חשוכת מרפא, שהלוקים בה סובלים מנסיגה מתמדת ללא כל שיפור במצבם, נסיגה בנכותם, או שיפור ניכר בתפקודם נחשבים, עדיין, כמדע בדיוני.

על פי התביעה המבוטח מחזיק בשתי פוליסות ביטוח סיעוד פרטיות שרכש מחברת הביטוח, וזו הכירה במצבו הסיעודי כבר בשנת 2016. הכרת חברת הביטוח בנכותו הסיעודית נעשתה על סמך לפחות שתי הערכות תפקודיות שבוצעו לו באותה השנה, בהן נקבע כי הוא מוגבל בהלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים, וכן נקבע כי הוא זקוק לעזרה במעברים משכיבה, לישיבה ולעמידה - ולהיפך, וכן בסיוע בניידות.

עו"ד רפאל אלמוגצילום: גולן קריאו

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, מדובר על חמש מגבלות משמעותיות מתוך שש פעולות הנחשבות, על פי כללי הביטוח הסיעודי, כפעולות יומיומיות חיוניות (ADL). קושי מהותי בביצוע של שלוש מתוך שש הפעולות הללו, מקנות, על פי כללי הביטוח – הכרה במבוטח כחולה סיעודי. בפוליסות שרכש התובע אף קיימת הגדרה מקלה עוד יותר: די בקושי בביצוע שתי פעולות, כשאחת מהן היא אי-שליטה על הסוגרים, כדי לזכות את המבוטח בתגמולי הביטוח. 

על פי התביעה, בשנת 2018 נקבע בהערכה תפקודית נוספת של חברת הביטוח, כי המבוטח זקוק לסיוע ברחצה, הלבשה וסובל גם מאי-שליטה בסוגרים. עוד צוין כי אין צפי לשיפור במצבו הבריאותי. 

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, גם בתחילת שנת 2023 שלחה החברה רופאה מטעמה לביתו, לצורך הערכה תפקודית. בבדיקה עלה כי המבוטח מוגבל בהלבשה, רחצה וניידות וסובל מאי-שליטה על הסוגרים. לאחר הערכה תפקודית זו, נשלח למבוטח מכתב המורה על אישור התביעה עד לחודש אוקטובר 2023. 

חרף כך, זמן קצר לאחר מכן, הופתע המבוטח לקבל הודעה מטעם חברת הביטוח שבה תביעתו להכרה כחולה סיעודי נדחית, וכי נמצא שהוא לא עומד בתנאים המזכים בקצבה על פי תנאי הפוליסה. 

בהודעתה, טענה, כי ביצעה חקירה במהלכה נצפה המבוטח מתנייד בצורה עצמאית ובטוחה בעזרת מקל בלבד, ללא סיוע, וכן צולם כשהוא נכנס ויוצא מרכבו ללא קושי. 

חברת הביטוח המשיכה וטענה כי על סמך חקירתה זו, אין כל עדות למגבלה בפלג גופו העליון של המבוטח, ועל כן, בהתאם לייעוץ רפואי שקיבלה, ניתן לקבוע בצורה חד משמעית כי המבוטח עצמאי, ואין ספק כי הוא יכול לבצע את פעולות הניידות, המעברים והרחצה בכוחות עצמו. 

עוה"ד אלמוג וגפני טוענים מנגד, ששלילת הכרת החולה כסיעודי נעשתה שלא כדין, תוך סטייה חמורה מהנחיות המפקח על הביטוח, שכן ממכתב הדחייה עולה כי חברת הביטוח הסתמכה על חקירה שביצעה ועל ייעוץ רפואי מטעם מומחים שאותם שכרה.  

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, מדובר בבירור לקוי, חלקי, רשלני ואף מוטה ומדובר בפרשנות של חברת הביטוח, על בסיס חקירות מגמתיות שבוצעו  מטעמה, אשר מסקנותיהן מוטות בבירור לטובתה. 

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, מדובר בעדות בלתי קבילה ובלתי חוקית, אשר הושגה תוך פגיעה בפרטיות המבוטח, ותוך ביצוע עבירות על כללי האתיקה. לדבריהם מרשם לא יודע מתי והיכן בדיוק צולם, ואין באפשרותו להתמודד עם טענות חברת הביטוח בעניינו. 

עוד נטען בתביעה כי המבוטח בכל מקרה זכאי לתגמולי הביטוח, למרות חקירת הנתבעת וממצאיה העלומים, וזאת משום שהוא סובל ממגבלות בלפחות ארבע פעולות יומיום חיוניות (ADL), שאף נזכרו בחוות הדעת, מטעם מומחי חברת הביטוח עצמם בשנים עברו. 

"היות שמצבו של חולה פרקינסון לא יכול להשתפר בצורה מהותית" טוענים עוה"ד אלמוג וגפני, "אין זה הגיוני כלל, שכל המגבלות הקשות שמהן סבל המבוטח בעבר, השתפרו בבת אחת, וזאת על סמך חקירה לא ברורה ולא חוקית שחברת הביטוח עצמה ערכה, באמצעות מומחים מטעמה".

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, חברת הביטוח מנועה מלהסתמך על חקירות ומעקבים, במיוחד כאשר מדובר בתביעה לתגמולי ביטוח סיעוד, או כאשר מדובר בטענות הסותרות מסקנות רפואיות שאליהן הגיע רופא בעקבות בדיקה של המבוטח. 

לדבריהם, ה"ייעוץ רפואי" שקיבלה חברת הביטוח, כפי שטענה במכתב הדחייה, אינו מהווה בירור חבות חוקי, ואינו יכול להחליף את שיקול הדעת של רופאה, אשר ערכה למבוטח בדיקה קלינית, ישירה ובלתי אמצעית. 

לאחרונה הגישו עוה"ד אלמוג וגפני תביעה נגד חברת הביטוח, בדרישה לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח המלאים שלהם הוא זכאי, החל ממועד הפסקתם ועד למועד הגשת התביעה ואילך, בסכום כולל של 216,396 ₪, בצירוף הפרשי ריבית והצמדה. 

כמו כן, מבקשים עוה"ד אלמוג וגפני מבית המשפט להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית, בגובה פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום הלב. טרם הוגש כתב הגנה.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!