תביעה: חברות הביטוח וקופת החולים, מתעמרות בקשיש סיעודי

שתי חברות ביטוח וקופת חולים מתנהגות בערלות לב ומתעמרות ללא רחם בקשיש סיעודי בן 86, כך נטען בתביעה מקוממת, שהגישו לאחרונה עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, בשמו על הקשיש.

על פי התביעה, הקשיש, תושב גבעתיים, חבר בקופת חולים, מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי של הקופה. כבר באוקטובר 2015, כך נטען בתביעה, אובחנה אצל המבוטח מחלת הפרקינסון. בצר לו, פנה התובע לחברת ביטוח, איתה התקשרה קופת החולים לצורך ביטוח סיעודי קבוצתי, ותבע לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי, להם הוא זכאי.

חברת הביטוח, כך נטען, שלחה אחות מוסמכת מטעמה, שבדקה את התובע בביתו, ובבדיקה זו נמצא, כי הוא מוגבל בביצוע ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות וחיוניות (ניידות, מעברים, הלבשה ורחצה) מתוך שש פעולות בסך הכל, ולפיכך תביעתו לגמלת סיעוד אושרה.

אלא שכחודש לאחר מכן, החליטה חברת הביטוח לבצע לתובע בדיקה נוספת, והפעם שלחה לביתו רופא. בבדיקה זו נמצא, לטענת החברה, כי התובע מוגבל בביצוע שתי פעולות יומיומיות בלבד (הלבשה ורחצה), ולפיכך היא הודיעה לו, כי תביעתו נדחית, וכי היא מפסיקה לשלם לו את גמלת הסיעוד.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, התובע סבר, כי זהו הדין וכי יש לקבלו, וכך אכן היה עד שנת 2022.

על פי התביעה, במארס 2022 חלה החמרה ממשית במצבו של התובע, והוא אושפז בבית החולים 'איכילוב' עם מיימת, אצירת שתן ואבצס ריאתי. לאחר חודש אשפוז, הוא שוחרר לביתו עם צינור לפיום הקיבה, כשהוא סיעודי לחלוטין ותלוי לגמרי במטפל צמוד (עובד זר) בכל פעולות היומיום.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, הפעם הגיש התובע את התביעה לקבלת גמלת סיעוד לחברת ביטוח אחרת, וזאת מכיוון שבינואר 2019 סיימה קופת החולים את התקשרותה עם חברת הביטוח הקודמת והעבירה את כל המבוטחים בביטוח הסיעודי קבוצתי לטיפולה של חברת ביטוח אחרת.

עורך הדין רפאל אלמוג. צילום: אופיר הייב.

בבדיקה שבוצעה לתובע בביתו על ידי רופא מטעם חברת הביטוח החדשה נמצא, כי הוא סיעודי לחלוטין, אולם חרף זאת, החליטה אותה חברה לדחות את תביעתו. את הדחייה נימקה בכך, שמצבו הסיעודי של התובע החל בשנת 2015, כשעוד היה מבוטח בחברת הביטוח הקודמת, ולפיכך היא ממליצה לו להגיש את התביעה לקודמתה.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, לנוכח עמדתה זו של חברת הביטוח החדשה, שב התובע ופנה לחברת הביטוח הקודמת, אלא שגם זו דחתה את תביעתו. את החלטתה נימקה בכך שהיא כבר איננה המבטחת בפוליסת הביטוח הסעודי של קופת החולים בה הוא מבוטח, ובכך שעל התביעה המקורית חלה התיישנות.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, בהתנהלותן זו מתעלמות חברות הביטוח מלשון הפוליסה ומתכליתה, ואינן פועלות כפי שחברת ביטוח סבירה וזהירה הייתה פועלת בנסיבות העניין. באשר לקופת החולים, טוענים עורכי הדין אלמוג וגפני, כי הפרה את התחייבותה החוזית כלפי התובע. "מצב – שבו מבוטח בביטוח סיעודי ממשיך לשלם דמי ביטוח, אך בה בעת אינו מקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו – הוא אבסורד", לשון התביעה.

בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגפני מבית המשפט להכריע איזו חברת ביטוח נדרשת לשלם לתובע גמלת סיעוד, או לחילופין להורות לקופת החולים לפצות את התובע בגין הפרת חוזה. עוד מתבקש בית המשפט להורות לנתבעות להשיב לתובע את דמי הביטוח שנגבו ממנו בתקופת תשלום תגמולי הביטוח ולשאת בכל הוצאות המשפט.

בנוסף מבקשים עורכי הדין אלמוג וגפני מבית המשפט להטיל על חברות הביטוח ריבית עונשית, בשל התנהלות חסרת תום לב. לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, על פי חוק, על כספים שלא שולמו למבוטח ניתן להשית ריבית עונשית, שעלולה להגיע לכדי פי 10 מהריבית הנהוגה במשק. התביעה מתנהלת בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!