המחדלים שגרמו למותו של המטופל בצנתור

דוח ועדת הבדיקה של קופת חולים כללית חשף מסקנות חמורות בנוגע לאירוע בו מצא את מותו המטופל נחשון הר צבי, במהלך צנתור בבית החולים בילינסון לפני כ-10 חודשים. כך פורסם ב'כאן 11'.

מהדוח החמור עלה כי במהלך ארבע השנים האחרונות בחברת 'כללית הנדסה', חברת הבת של כללית, יש רק מהנדס אחד שאחראי על תחזוקה של 20 חדרי הצנתור ב-14 בתי החולים של החברה. עוד עולה כי במהלך חמשת הימים לפני הצנתור של נחשון, המהנדס הגיע בכל יום לתיקונים של שורה של תקלות, חלקן הדלקות וכיבוי ואיתחול של המערכת. באחד התיקונים הוא ניסה להחליף מחשב, ומשהמחשב לא עבד שילב בין רכיבים של המחשב החדש והמחשב הישן בניגוד להנחיות של חברת פיליפס, בדוח שהם הוציאו על האירוע.

מקופת חולים 'כללית' נמסר: "אנו משתתפים בצערה של המשפחה. הרכב ועדת הבדיקה תואם עם משרד הבריאות ומינויה נעשה בתמיכתו. יו"ר הועדה הוא רופא בכיר מבית חולים ממשלתי.

מקור התקלה הטכנית וסיבתה אינה ידועה וזאת, בין השאר, בשל חוסר שיתוף הפעולה של חברת פיליפס, יצרנית חדר הצנתורים. פיליפס לא סיפקה עד היום הסברים, ולא שיתפה פעולה באופן מספיק עם הוועדה, למרות שהמידע מצוי כולו בידיה.

התמיכה השוטפת לכלל חדרי הצנתורים של פיליפס בישראל נעשית באמצעות נציגת החברה בארץ, ובבתי חולים של כללית בנוסף גם באמצעות מהנדס מורשה של כללית הנדסה שעבר הכשרה והסמכה מטעם פיליפס. החלפת חלפים, בחלפים מקוריים של היצרנית, הינה פרקטיקה מקובלת ע"י פיליפס ונציגה בארץ, כך גם לגבי איתחול מחדש של מחשב המערכת, שאינו קשור למקרה". לשון התגובה.

מחברת 'פיליפס' העולמית נמסר: "אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה. חברת פיליפס הציעה לבית החולים שיתוף פעולה מידי וסיוע בחקירת האירוע. החברה סיימה את החקירה הטכנית וחלקה את התוצאות עם בית החולים, עם הוועדה שמונתה לחקור את האירוע ועם הרשויות הרלוונטיות.

ההתרחשות שהובילה לאירוע הטראגי הינה מורכבת וכוללת סדרה של מספר אירועים, בהתבסס על המידע הקליני המוגבל שבידי החברה, החקירה הטכנית של החברה לא יכולה לבסס איזה מן האירועים גרמו לבסוף למותו המצער של החולה. נציין כי עד כה, פיליפס לא קיבלה כל דו"ח מועדת החקירה של כללית, ועל כן אינה יכולה להתייחס לתוכנו".

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!