תביעת אובדן כושר עבודה נגד קרן פנסיה אן חברת ביטוח

מאת: עו"ד יניר הראל

אם חליתם או נפגעתם בתאונה, וכתוצאה מכך נפגמה היכולת שלכם להמשיך ולעבוד כרגיל, סביר להניח שאתם זכאים לקצבה חודשית מחברת הביטוח בה מנוהל החיסכון הפנסיוני שלכם.

כל עובד בישראל מחויב להפריש סכומים לחיסכון פנסיוני, ממנו יקבל קצבה חודשית לאחר הפרישה לפנסיה. לצד זאת, קרנות הפנסיה כוללות בדרך כלל רכיב נוסף, הנקרא ביטוח נכות, והוא מיועד לבטח את העובד מפני אובדן מלא או חלקי של כושר העבודה שלו, כתוצאה מתאונה או מחלה. במצב כזה, ובכפוף ליתר התנאים שבפוליסת הביטוח, העובד המבוטח יהיה זכאי לקבלת קצבה חודשית, במקום המשכורת שאיבד בשל נכותו. כמו כן, ניתן לרכוש ביטוח נכות אף במסגרת פוליסה של ביטוח מנהלים (אם כי תנאי הביטוח משתנים בין קרן פנסיה ובין ביטוח מנהלים).

עם קרות "מקרה הביטוח" – כלומר, כאשר המבוטח חלה או נפצע בתאונה, ובעקבות זאת הוא סובל מנכות פיזית, נפשית או שכלית, הפוגעת בכושר העבודה שלו, עליו לנקוט בהליך ייחודי מול חברת הביטוח, ועל כך אפרט במאמר זה.

הגשת תביעה לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח

בשלב ראשון, נדרש המבוטח להגיש לחברת הביטוח תביעה לקבלת קצבה מכוח הפוליסה. התביעה תוגש ככלל על טופס רשמי של קרן הפנסיה או חברת הביטוח, ויש לצרף לה את המסמכים הבאים:

1. מסמכים רפואיים – אישור מטעם הרופא המטפל, המאשר כי כושר העבודה של המבוטח נפגע בשיעור מסוים כתוצאה מתאונה או ממחלה, וכן כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לנכות, כגון סיכומי אשפוז בבית חולים, תוצאות בדיקות וכדומה.
2. כתב ויתור על סודיות רפואית.
3. טופס 106 או תלושי שכר של 12 החודשים שקדמו לתאונה או למחלה, ואם המבוטח חזר לעבוד לאחר מכן – גם תלושים המוכיחים את הירידה בשכרו. עצמאים יגישו אישור רואה חשבון או דו"ח שומה על הכנסותיהם לפני הנכות ואחריה.
4. אישור ממס הכנסה על שיעור המס שהמבוטח יידרש לשלם מתוך קצבת הביטוח או אישור על פטור ממס הכנסה.
5. תצלום שיק או אישור על ניהול חשבון בנק שאליו תעביר חברת הביטוח את הקצבה.
6. אם הוגשה תביעה לביטוח הלאומי בשל התאונה או המחלה – יש לצרף פרוטוקול של הוועדה הרפואית שנערכה בביטוח הלאומי ואת ההחלטה שהתקבלה על בסיס קביעותיה (אם כי החלטת הביטוח הלאומי איננה מחייבת את חברת הביטוח).
7. אישורים על גמלאות וקצבאות נוספות שמקבל המבוטח מגופים נוספים, כגון קרנות פנסיה אחרות, משרד הביטחון (אם מדובר למשל בנכה צה"ל), וכדומה.
8. מסמכים נוספים לפי דרישת חברת הביטוח.

חשוב לדעת שכדי להגדיל את סיכוי התביעה רצוי מאוד להתייעץ עם עו"ד אובדן כושר עבודה שמתמחה בתביעות ביטוח ויכול להכין עבורכם תביעת אובדן כושר עבודנה מקצועית.

בירור ראשוני ורופא חברה

קרן הפנסיה או חברת הביטוח יבחנו את התביעה ואת המסמכים שצורפו לה. ככל שהמבוטח עומד בתנאים הבסיסיים לקבלת קצבה, תביעתו תועבר לבדיקת "רופא חברה", המועסק על-ידי חברת הביטוח. במידת הצורך, רופא החברה יזמן את המבוטח לבדיקה על-ידו או יפנה אותו לבדיקה אצל מומחה רפואי אחר. לבסוף, יכין הרופא חוות דעת המעריכה את אחוזי הפגיעה בכושר העבודה של המבוטח כתוצאה מהתאונה או המחלה.

ועדה רפואית

אם רופא החברה קבע כי כושר העבודה של המבוטח לא נפגע כלל, או בשיעור נמוך מידי, ניתן לערער על קביעתו לוועדה הרפואית של חברת הביטוח (לעתים הוועדה הרפואית אף תבחן את התביעה מלכתחילה). הוועדה מורכבת מרופאים המועסקים על-ידי חברת הביטוח, וככלל המבוטח זכאי למנות אליה רופא מטעמו, במימון החברה.

ועדה רפואית לערעורים

גם החלטתה של הוועדה הרפואית איננה סוף פסוק, וניתן להגיש עליה ערעור לוועדה רפואית עליונה הפועלת בחברת הביטוח. קביעותיה הרפואיות של ועדת הערעורים הן סופיות.

בית הדין לעבודה

אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת המבוטח או שהחליטה לשלם לו קצבה נמוכה מזו שביקש, ניתן להגיש נגדה תביעה בנושא לבית הדין האזורי לעבודה. בתביעה זו המבוטח לא יוכל לתקוף קביעות רפואיות של ועדות החברה, אלא אך להעלות טענות משפטיות נגד החלטתה. כך לדוגמה, אם תביעת המבוטח נדחתה בשל פרשנות שגויה של פוליסת הביטוח, אם הליך הבחינה התנהל בצורה לא תקינה וכדומה.

חשוב לדעת כי תקופת ההתיישנות להגשת תביעה בעניין פוליסת ביטוח עומדת על 3 שנים בלבד, והיא איננה נעצרת עם הגשת תביעה לחברת הביטוח, אלא רק כאשר נפתח הליך בבית הדין. לכן חיוני להזדרז ולהגיש תביעה במועד, גם כאשר ההליך מול חברת הביטוח מתעכב.

אם כושר העבודה שלכם נפגע כתוצאה ממחלה או תאונה, חשוב מאד שתפנו בהקדם לעו"ד תביעות אובדן כושר עבודה, אשר ייצג מבוטחים רבים, ומכיר היטב את ההליכים השונים המתקיימים בחברות הביטוח ובבתי המשפט.

עו"ד יניר הראל מתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה ומוביל בהשגת פיצויים מרביים.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!