'אל תמהרו להאמין למחקרי הפחדה בנושא של הפרעת קשב'

"המספרים גורמים לזה להיראות כמו מגיפה. ובכן, זה לא. זה מגוחך. זוהי המצאה שנועדה להצדיק את מתן התרופות ברמות חסרות תקדים ובלתי מוצדקות". ההצהרה הנוקבת הזו לא נאמרה על מגיפת הקורונה – היא נאמרה על הנסיקה בשכיחות הפרעת הקשב, על ידי לא אחר מהפסיכולוג האמריקני הנודע, קית' קונרס (ניו-יורק טיימס, 14.12.2013).

בשנת 2012, קצת לאחר שהתפרסמו הערכות המרכז האמריקאי לבקרה ולמניעת מחלות (ה- CDC), שלפיהן 11% מהילדים בני 4-17 אובחנו עם ADHD, ד"ר קית' קונרס, מי שייסד את הסטנדרטים הראשונים לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב, לא יכול היה לשתוק יותר. את כל חייו הוא הקדיש לחקר ההפרעה, ולהערכתו, לכל היותר 2-3% מהילדים באמת סובלים ממנה.

בשארית כוחותיו הוא התריע מעל הבמה בכנס המומחים שהתקיים בוושינגטון שמדובר ב"אסון לאומי בממדים מסוכנים". כמה שנים לפני מותו, ביושרה פנימית נדירה, הוא קיווה לנצח את המגיפה, שהתפשטה, בין השאר "בזכות" המחקרים הרבים שהוא ביצע.

אלא שהמגיפה רק הלכה והתגברה, וכיום, בישראל 2020, שכיחות האבחנות חוצה במקומות מסוימים את רף ה-20%! כך מסתמן ממחקר חדש שהתפרסם ממש עכשיו על בסיס רשומות רפואיות של קופת חולים לאומית. איך זה קרה? גם אם ד"ר קונרס צדק, ואכן מדובר בהמצאה שנועדה להצדיק את מתן התרופות, איך אפשר להמציא כזה דבר מבחינה מדעית? במאמר שלפניכם נגלה את התשובה. 

לפני חודש, התפרסם  מחקר מטריד במיוחד בכתב העת Journal of Attention Disorders – למרבה האירוניה, כתב העת שקונורס היה מייסדו, שלפיו הסיכוי להידבק בקורונה גבוה יותר (פי 1.6) בקרב ילדים ומבוגרים שאובחנו עם הפרעת קשב. ילדים ומבוגרים המאובחנים עם הפרעת קשב הם יותר תזזיתיים ופחות נשמעים להנחיות, ועל כן אין זה פלא שהם נדבקים יותר בקורונה. אך אל דאגה, יש תרופה. מהמחקר החדש מתברר שהתרופות להפרעת קשב (למשל ריטלין) מסוגלות להפחית את הסיכון המוגבר להידבק בנגיף. 

המחקר, שנערך על ידי קבוצת חוקרים ישראלית, בחודשים הראשונים למגיפת הקורונה (1.2.20-30.4.20), על בסיס רשומות רפואיות של 14,022 מבוטחים מקופת חולים לאומית, התברג מייד לרשימת המאמרים הפופולריים של כתב העת, וזכה לתשומת לב ניכרת מהמדיה בארץ ובעולם – לא מפתיע לאור העובדה שמסקנותיו נוגעות לנושא הלוהט ביותר עכשיו, מגיפת הקורונה.

מצד אחד, מדובר בממצאים מרעישים, שכן משמעותם היא שניתן להפחית משמעותית ובקלות את הסיכון ללקות בקורונה בקרב פלח גדול מאוד של האוכלוסייה. ואכן, לדברי החוקרים מומלץ להנחות מטופלים להתמיד בטיפול התרופתי להפרעת קשב, משום שהוא מסוגל "למתן את התפשטות הנגיף" – נגיף ששיבש את החיים על פני כל כדור הארץ. מצד שני, אם מסקנות המחקר אינן מבוססות, הרי שהמלצת החוקרים היא בעייתית מאוד מבחינה אתית.

התרופות להפרעת קשב פועלות באופן דומה לחומרים ממריצים אחרים. ולמרות הסברה שהן בטוחות לחלוטין, מחקרים רבים הדגימו שהן עלולות לגרום לתלות ולתופעות לוואי חמורות והורים רבים מעדיפים שלא לתת לילדיהם תרופות בימים שבהם אין בית-ספר, בין אם בשל הסגר ובין אם בתקופת החופש הגדול. 

לאור חשיבות הנושא, בפרט בתקופה מורכבת ורגישה זו, החלטנו לבחון את המחקר לעומק בכלים מדעיים. בחינה זו, כך אנו מאמינים, תסייע להורים להחליט כיצד לטפל בילדיהם המאובחנים עם הפרעת קשב, ובתוך כך, תחשוף כיצד מחקר מדעי "אובייקטיבי" עלול ליצור מצג שווא, לחרחר פחדים, ואולי אף לגרום לעלייה באבחונים ובמתן מרשמים לתרופות להפרעת קשב. 

מאחר שלא הצלחנו להשיג את מערך הנתונים שעליו התבסס המחקר (העברנו שתי בקשות נפרדות לשניים מהחוקרים באמצעות חוקר שלישי-ניטרלי, שאינו שותף לוויכוחים המדעיים אודות הפרעת הקשב, אך לא נענינו), הבחינה שלנו התבססה על ניתוח המאמר עצמו, תוך השוואתו לנתונים שהובאו בשני מאמרים נוספים שפורסמו יום אחד בלבד אחריו, על ידי אותו מחבר ראשון (מחבר נוסף מלבדו היה שותף גם הוא לשלושת המאמרים, ומחבר שלישי היה שותף לשניים מהמאמרים). בחרנו להתייחס לשני המאמרים הנוספים הללו מפני ששניהם התבססו על רשומות רפואיות של קופת חולים לאומית, ומפני שכל אחד מהם חשף טפח אחד מהמאמר על הפרעת הקשב והקורונה. מאמר אחד עסק בהפרעת קשב, והשני עסק במחלת הקורונה.

המאמר הנוסף שעסק בהפרעת קשב התפרסם ממש באותו כתב עת (Journal of Attention Disorders) ובדק את הקשר בין ההפרעה לבין שיגלה – מחלה חיידקית הפוגעת בעיקר בילדים, ואילו המאמר הנוסף שעסק בקורונה בדק את הקשר בין ויטמין D לבין תסמיני קורונה. האחרון התבצע ממש על אותו מסד נתונים של 14,022 רשומות רפואיות ששימש במחקר על הפרעת קשב ומחלת הקורונה. 

בבדיקה שערכנו,  התקשינו להאמין למה שהתגלה לנו. המחקר על הפרעת קשב ומחלת הקורונה סובל מסדרה של מניפולציות וספינים שאינם ראויים במחקר מדעי השואף לאובייקטיביות ולחקר האמת. מרוב תדהמה, החלטנו להעלות את הדברים על הכתב ולאפשר לעמיתינו בקהילה המדעית לשפוט את הממצאים שלנו בעצמם. הגשנו את המאמר שכתבנו לשיפוט בכתב עת מדעי, ובמקביל העלינו אותו לשרת טרום-פרסום במדעי הפסיכולוגיה. כפי שנראה להלן, המחקר המדובר מתבסס על סדרה של עיוותים, אשר קשה שלא להגיע למסקנה כי הם נועדו (גם אם לא במודע או במכוון) להשיג תוצאות רצויות, ואולי גם להסתיר תוצאות שאינן הולמות את מסקנות המחקר.

הבחינה שערכנו חשפה שבע פרקטיקות שניתן לחלקן לשני סוגים מרכזיים: (1) מניפולציות בהגדרות האופרציונליות של המשתנים במחקר (האופן בו החוקרים בוחרים למדוד את התופעות הנחקרות); ו-(2) ספינים בהצגה של הנתונים והממצאים. המונח 'ספין' אולי נראה לכם שייך בכלל לשדה הפוליטי/ציבורי, אך בשנים האחרונות, עם התגברות העיוותים במדעי הרפואה, החלו להשתמש בו בכתבי עת מדעיים מובילים לתיאור פרקטיקות שנועדו להשיג תוצאות רצויות. 

כך למשל, מניפולציה מדהימה נערכה על המשתנה הבלתי תלוי המרכזי של המחקר - הפרעת קשב.  כיצד בחרו החוקרים להגדיר "אדם בעל הפרעת קשב"? הם כללו בהגדרה זו כל מי שאי פעם קיבל אבחנה רפואית כזו. לכאורה מדובר בהחלטה סבירה. אלא שבמאמר על מחלת השיגלה (שכזכור, נכתב ע"י אותו מחבר ראשון), אדם בעל הפרעת קשב הוגדר כך רק אם לצד האבחנה תועדו רכישות של לפחות שלושה מרשמים לתרופות להפרעת קשב. מדוע בחרו החוקרים בהגדרות שונות בכל מחקר? הרי שניהם התבססו על אותו מקור נתונים מהימן (רשומות רפואיות של קופת חולים לאומית) ושניהם נערכו פחות או יותר באותו זמן (פורסמו בהפרש של יום אחד, באותו כתב עת מדעי).

כדי לענות על שאלה זו, כדאי לקרוא היטב מה שכותבים החוקרים במחקר השגלה: האבחנה של הפרעת קשב, הם מסבירים, "ניתנת באופן זמני עם ההפניה של מטופל למרפאות ADHD". במלים אחרות, אבחנה ראשונית כשלעצמה, על פי החוקרים עצמם, הינה הגדרה אופרציונלית בלתי מהימנה לקיומה של הפרעת קשב. מדוע אפוא, אותם חוקרים עצמם משתמשים בהגדרה הבעייתית הזו במחקרם על הפרעת קשב וקורונה?

חשוב להבין, לא מדובר בהתקטננות על פרטים. מהרגע שהחוקרים בחרו להגדיר אחרת את הפרעת הקשב נוצרו פערים מדהימים ובלתי מוסברים בשיעורי האבחנה. בעוד שמחקר מחלת השיגלה דיווח על שיעורי אבחנה שנעים בין 8.6% ל-10.6% בקרב ילדים בני 5-18, מחקר הקורונה דיווח על שיעורים שנעים בין 18.85%-28.14% בקרב בני 5-20 (ממוצע משוקלל = 20.25%!). מדובר בשיעורים חריגים בקנה מידה אולימפי. לא זו בלבד ששיעורים אלו כפולים מהשיעורים שדווחו על ידי אותו מחבר ראשון (ומחבר נוסף), הם רחוקים שנות אור מהנתונים המתועדים בספרות המחקרית על הפרעת קשב. הם רחוקים מהנתונים של ה- CDC, והם בוודאי ובוודאי רחוקים מהנתונים של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי עצמו (ה- DSM), שקבע כי 5% מהילדים סובלים מהפרעת קשב. למעשה, כאשר מתקבל נתון כה חריג, הוא אמור להיות התוצאה הבולטת במאמר ולהפוך לנושא לדיון דחוף בקהילה המדעית. ממה נפשך, אם המשתנה הבסיסי של המחקר שגוי, הרי שהמחקר כולו בעייתי, ואם המשתנה הבסיסי מדויק, אזי משמעות הדבר היא שאנו נמצאים בעיצומה של מגיפה אדירה – מגיפה עצומה של הפרעות קשב, שהיא גדולה בהרבה ממגפת הקורונה.

דוגמה מטרידה נוספת למניפולציה בהגדרת משתנים אפשר לראות באופן שבו החוקרים הגדירו את הגילאים של המשתתפים במחקר. על מנת לוודא שהסיכון לחלות בקורונה אכן קשור להפרעת קשב ולא למשתנים אחרים (למשל, מגדר, מצב סוציואקונומי וכו'), החוקרים מחויבים לוודא שהסיכון המוגבר לחלות בקורונה נשמר גם כאשר "שולטים" באופן סטטיסטי במשתנים סוציו-דמוגרפיים. על מנת לשלוט בגיל המשתתפים, החוקרים חילקו את המשתתפים לארבע קבוצות: צעירים עד גיל 20, בני 21-40, בני 41-60 ומבוגרים מגיל 60 ומעלה. ואולם, חלוקה זו אינה מתאימה למערך המחקר, מפני שאין שום היגיון לכלול בסל אחד ילדים, בני נוער וצעירים עד גיל 20, בייחוד במחקר שעוסק בהפרעת קשב ובנגיף הקורונה.

הפרעת קשב שכיחה הרבה יותר בקרב ילדים, גם על פי הספרות המחקרית וגם על פי המדגם של החוקרים עצמם; וגילאים צעירים (עד גיל 20) נמצאו במחקר כגורם הסיכון הדומיננטי ביותר להידבקות במחלת הקורונה – סיכון הגבוה ב-50% יותר מזה שנמצא בהפרעת הקשב. על כן, אם ברצוננו לדעת מהו באמת מקור הסיכון להיבדקות, עלינו לבחון את ההבדלים בתוך קבוצת הגיל הצעירה הראשונה. אחרת, אין לנו שום דרך לקבוע מה באמת הגביר את הסיכון -  האבחנה או הגיל. האם מקורן של ההתנהגויות שתרמו להדבקה (למשל, התרוצצות, השתובבות, קימה מהכיסא בגן או בכיתה) הוא בהפרעת הקשב או בגיל הצעיר של המאובחן? מעבר לעובדה שמדובר בהחלטה מתודולוגית שגויה, העובדה שלחוקרים הייתה גישה לגילם האמיתי של המשתתפים מעלה חשש למניפולציה שאינה ראויה, מפני שהם יכלו בקלות לשלוט במשתנה הזה כמשתנה רציף, כפי שראוי מבחינה סטטיסטית, או לפחות ליצור חלוקה הגיונית יותר (למשל: גילאי גן, בית ספר יסודי, חטיבת ביניים, תיכון וצעירים מגיל 18 ומעלה). 

דוגמה אחרונה לספין בדיווח על נתונים ותוצאות מטרידה במיוחד. לקראת סוף המאמר, החוקרים מציינים "חולשה מרכזית של המחקר" ומודים כי: "התסמינים וחומרת הזיהום במחלת הקורונה (COVID-19), כמו גם הסיבוכים ממנה כמו אשפוזים והנשמות מלאכותיות לא הוערכו (were not assessed)". בחירת המילים כאן בעייתית עד מאוד. הרי למחברים הייתה גישה לרשומות רפואיות, שכללו, כך לדבריהם עצמם, תיעוד על בדיקות, תרופות מרשם ואשפוזים. יתירה מזאת, במחקר שעסק בוויטמין D ובמחלת הקורונה, שהתבסס בדיוק על אותו מערך נתונים של 14,022 רשומות רפואיות של קופת חולים לאומית, שכלל שלושה מחברים משותפים, החוקרים כן העריכו את התסמינים והסיבוכים. 

הנתונים היו בידם והם מרתקים. האם הפרעת קשב קשורה לסיבוכים של קורונה? או אולי התרופות להפרעת קשב עצמן קשורות לסיבוכים של קורונה? מדוע החוקרים בחרו שלא "להעריך" את הסיבוכים הללו? ההחלטה להתעלם מהסיבוכים מטרידה משתי סיבות: ראשית, בשלב זה של המגפה, אנו יודעים היטב שנגיף הקורונה מסוכן בעיקר לאנשים מבוגרים, בעוד שילדים אך לעתים רחוקות מפתחים תסמינים חמורים. משמעות הדבר היא שאם החוקרים אכן היו מתייחסים לסיבוכים של מחלת הקורונה, הם היו 'עלולים' לגלות שקבוצת המשתתפים עם הפרעת קשב היא הקבוצה עם הסיכון הנמוך ביותר לסיבוכים, פשוט מפני שהם היו צעירים יותר באופן משמעותי מיתר המדגם (אגב, הנה עוד דוגמה לחשיבותה של שליטה סטטיסטית מדויקת במשתנה הגיל). סביר בהחלט שדווקא המשתתפים עם הפרעת הקשב, גם אם הייתה להם אבחנה חיובית, לא סבלו מסימפטומים חמורים (אם בכלל) של קורונה, ובוודאי שלא נזקקו לאשפוזים או להנשמות. השמטה של ממצא שכזה, שאינו מתאים לנרטיב הכללי של המאמר, הוא הוא ההגדרה של ספין. 

שנית, ללא הצגת הנתונים על סיבוכי הקורונה, איננו יכולים להעריך את מידת הבטיחות של התרופות להפרעת קשב. האם נכון לרשום תרופות להפרעת קשב בתקופה של מגפה זיהומית עולמית? אפילו התומכים בטיפול התרופתי להפרעת קשב מודים שהוא עלול לגרום לבעיות במערכת הלב וכלי הדם. זאת כנראה הסיבה שבשלה השיקו לאחרונה בכתב עת של Lancet שעוסק בבריאות הילד והמתבגר, מדריך מיוחד להתחלת טיפול תרופתי להפרעת קשב בתקופת הקורונה. בתקופת הקורונה, כך על פי ההנחיות החדשות, אין להתחיל את הטיפול התרופתי אם למאובחן עם הפרעת הקשב יש רקע של בעיות נשימה ו/או בעיות לבביות. לא זו אף זו, מחקרים מהשנים האחרונות שנערכו על חומרים ממריצים כולל מתאמפטמינים, שדומים בהרכבם ובאופן פעולתם לתרופות הממריצות להפרעת קשב, גילו שהם עלולים לפגוע במחסום הדם-מוח ולהגביר את הסיכון לחדירת בקטריות ונגיפים מסוכנים למוח, כמו למשל נגיף ה-HIV.

שלוש הדוגמאות הללו, הן רק מקצת מהמניפולציות והספינים שגילינו במחקר אך אפילו הן בלבד, כפי שנוכחנו, מפריכות את מסקנת החוקרים כאילו נמצאה עדות לכך שהפרעת קשב היא גורם סיכון להידבקות במחלת הקורונה, וכאילו תרופות מסוגלות להפחית את הסיכון הזה. גם אם העיוותים הללו נעשו שלא במכוון,  הרי שבהתבסס על הנתונים שהיו בידיהם, אנו סבורים שההמלצה של החוקרים להתמיד בטיפול התרופתי בתקופת מגיפת הקורונה איננה אתית. מעבר לעובדה, שהורים רבים אינם נוהגים לתת לילדיהם טיפול תרופתי בימים שבהם אין לימודים, התרופות להפרעת קשב, ככל תרופה, כרוכות בתופעות לוואי, ואף שנהוג לחשוב שהן בטוחות, הרי שסקירה עדכנית של 260 מחקרים על תרופות להפרעת קשב שערכו בשנת 2018 בארגון ה-Cochrane (ארגון מדעי בינלאומי שעורך סקירות מחקרים שיטתיות איכותיות ובלתי מוטות בתחומי הרפואה) גילתה שרוב הילדים שמשתמשים בתרופות להפרעת קשב חווים לפחות תופעת לוואי אחת, כולל למשל, סחרחורות, חרדה, עצבנות, סיוטים, חוסר שקט, עצב וטיקים. זאת ועוד, אחוז אחד בערך מתוך הילדים המאובחנים חווים תופעות לוואי חמורות ביותר, שכוללות בעיות במערכת הלב וכלי הדם והתקפים פסיכוטיים או מאניים.

אחוז אחד נשמע אולי כמו מספר קטן, אבל כפי שראינו בפתח המאמר, מדובר בכמות אדירה של ילדים, לאור העובדה שמיליוני ילדים ברחבי העולם מאובחנים ומשתמשים בתרופות להפרעת קשב.

כעת, ניתן להבין למה התכוון ד"ר קית' קונרס ז"ל. אבחון יתר וטיפול יתר יכולים להיוולד מתוך מחקרים מדעיים פגומים ומוטים. ייתכן אמנם שמחקר הקורונה והפרעת הקשב הוא חריג בכך שהתקבצו בו כל כך הרבה מניפולציות וספינים, אך כפי שכתבנו בפתיחה, עיוותים כאלו אינם חדשים לקהילה המדעית, במיוחד בתחום הביו-רפואי. התחום הביו-רפואי רווי בהטיות, שהידועות בהן הן הטיית פרסום (פרסום סלקטיבי של מחקרים שתומכים ביעילות התרופה וגניזה של מחקרים שאינם תומכים בה), הטיית דיווח (גם כאשר המחקר מפורסם, ממצאים חיוביים מנופחים וממצאים שליליים, כמו יעילות מוגבלת או תופעות לוואי, מועלמים), ניתוח והצגה סלקטיביים של נתונים ועוד ועוד.

לא תמיד ההטיות הללו הן מכוונות, אך נדמה שהן מתרחשות פעמים רבות מידי בגלל הקשרים הלא בריאים שנוצרו בין מדענים לבין חברות התרופות. קשרים אלו, כך מזהירים עשרות רופאים, חוקרים ומדענים, מזהמים את מדעי הרפואה, מסכנים את בריאות הציבור ובעיקר אינם מוסריים, בייחוד במקרה של תרופות להפרעת קשב שניתנות למיליוני ילדים ברחבי העולם. 

על הכותבים:
ד"ר יעקב אופיר הוא פסיכולוג קליני ועמית מחקר בטכניון
ד"ר יפה שיר-רז היא חוקרת תקשורת סיכונים ועמיתת הוראה במרכז הבינתחומי ובאוניברסיטת חיפה.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!