למרות חוות הדעת: חברת הביטוח מסרבת לפצות נפגע טראומה

פסיכיאטרים שבדקו ואבחנו את התובע היו תמימי דעים בנוגע למצבו הנפשי של מבוטח בן 52, תושב מודיעין, שנפגע בשירות המילואים לפני כשלושים שנה, ורק לאחרונה החל סובל מהתקפי פוסט טראומה חריפים עקב התאונה, התקפים הפוגעים באופן משמעותי ביותר בתפקודו היומיומי.

כל המומחים הרפואיים שבדקו את התובע אבחנו כי מצבו הורע בשנים האחרונות עד כדי כך שאינו מסוגל יותר לעבוד. אך חוות דעת אלה, לא הרשימו, כך נראה, את חברת הביטוח שמבטחת אותו ולא שינו את עמדתה, לפיה מצבו של התובע השתפר, והוא מסוגל לעבוד בחצי משרה, ועל כן, התגמולים שאותם החלה להעביר לו בכל חודש – קוצצו בחצי.

על פי התביעה, אירוע הפציעה התרחש בעת שירות מילואים ביחידה קרבית שבה שירת התובע לפני כשלושים שנה, בהיותו בן 22. במהלך התאונה נפגע בכל חלקי גופו.

לדברי עו"ד אברהמי יום טוב, לאחר שעבר מספר ניתוחים ושיקום פיזי, המשיך התובע לסבול מהפרעה פוסט טראומתית (PTSD), שלא פגעה משמעותית בתפקודו החברתי והתעסוקתי. במהלך השנים מאז הפציעה, הקים התובע משפחה, והצליח להתפרנס בכבוד.

אך על פי התביעה, לפני כשלוש שנים, לאחר תקופה ארוכה שבה לא עבד, עקב סגרי הקורונה, חווה התקף פוסט טראומה חמור, והתמוטט. התובע, כך נטען, נותר שכוב על הרצפה לאורך מספר שעות, מבלי יכולת לקום על רגליו, ולאחר שהתאושש מההתקף, לא היה מסוגל יותר לשוב לעבודתו.

חברת הביטוח שממנה רכש המבוטח פוליסת אובדן כושר עבודה והתמיד לשלם את הפרמיה עליה בכל חודש לאורך שנים, הכירה בכך שהוא סובל מאובדן כושר עבודה. ושילמה לו פיצויים מלאים במשך שנה וחצי.

לאחר כשנה וחצי, הודיעה החברה למבוטח, כי על פי בדיקת מומחים מטעמה חל שיפור במצבו של המבוטח, וכי הוא יכול לפיכך, לשוב ולעבוד באופן חלקי. בהתאם לכך הפחיתה חברת הביטוח את התגמולים החודשיים במחצית.

חוות דעתם של המומחים מטעם החברה עמדה בניגוד מוחלט למספר חוות דעת של פסיכיאטרים שונים, שבדקו, כל אחד בנפרד, את המבוטח, וביניהם הרופאים המטפלים באופן שוטף בתובע בבית החולים שיבא תל-השומר.

גם וועדה רפואית של משרד הביטחון, קבעה כי מצבו הורע, והחליטה להעלות את שיעור נכותו ל-63 אחוזים, ולהגדיל את התגמולים המגיעים לו ממשרד הביטחון.

בתביעה נגד חברת הביטוח, מבקשת עו"ד אברהמי יום טוב מבית המשפט, להורות לחברת הביטוח, להשיב לתובע את כל הכספים שקוצצו מקצבתו החודשית, ולהצהיר כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה מלא ולצמיתות.

מהמסמכים הרפואיים שהוגשו במסגרת התביעה, עולה, כי התובע סובל ממצוקה קשה שכוללת זיכרונות ותמונות מאירוע הנפילה, פלשבקים, חלומות חוזרים וסיוטי לילה. כמו כן, הוא סובל מחשש מתמיד להתרחשות אסון ומרגישות לרעשים פתאומיים. בנוסף התובע עצבני מאוד ומגיע למצבים של התפרצויות זעם וחרדות קשות.

התקפי החרדה כוללים דפיקות לב מהירות, קושי בנשימה, זיעה קרה, רעידות ובחילות. על רקע זה נמנע התובע מיציאה מהבית והגעה למקומות הומי אדם. הוא מטופל באופן קבוע בתרופות פסיכיאטריות וטיפול נפשי קבוע פעם בשבוע.

לכתב התביעה שהגישה עוה"ד מורן אברהמי יום טוב צורפה חוות דעת של רופא תעסוקתי, שקבע: "לא רק שמצבו הנפשי של התובע לא השתפר, אלא שחלה החמרה במצבו".

עוד קבע המומחה: "הנני סבור כי במצבו הבריאותי והתפקודי, המוגבלים באופן משמעותי ביותר, האפשרות לשיקום באמצעות עבודה חלופית אינו ממשי ואינו בר ביצוע. יש לראות בתובע כבלתי כשיר לעבודה בשיעור של 100%".

עו"ד אברהמי יום טוב טוענת בתביעה כי "על בית המשפט לקבוע שהתובע מצוי במצב אי כושר עבודה מלא, המזכה, לפי הגדרת הפוליסה, בתשלום מלא של תגמולי אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיה".

תביעתה הוגשה לאחרונה לבית משפט השלום בבת ים. טרם הוגש כתב הגנה.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!