"איבר אחר או השארת חפץ": דו"ח חושף הטעויות בחדרי הניתוח

דו"ח של משרד הבריאות פורסם אתמול ובו נתונים על ה"תאונות" המתבצעות בחדרי ניתוח בישראל. בשנת 2021 היו 34 מקרים של מטופלים שנותחו באיבר הלא נכון, ששכחו להם כלי ניתוח בגוף או שגרמו להם לכוויות.

במשרד הבריאות מכנים אירועים מהסוג הזה "אירועי בל יקרו", כלומר אירועים שאסור שיקרו, והנה המספרים שחשף הדוח: בשנת 2021, היו סה"כ 34 מקרים כאלה - 15 מקרים של השארת גוף זר בשגגה, 11 מקרים שבהם נגרמו כוויות למנותח ו-8 מקרים של ניתוח של איבר לא נכון.

מדובר בירידה ביחס לשנים הקודמות, ב-2020 היו 47 מקרים וב-2019 היו 38 מקרים. "משמח לראות שלאורך השנים חלה ירידה משמעותית במספר האירועים הללו", נכתב בדוח. "זאת כפי הנראה בשל מיקוד תשומת הלב של המוסדות הרפואיים, ובעקבות פעילות פרואקטיבית מאומצת של המערך לבטיחות המטופל באגף הבכיר לאיכות ובטיחות".

"לצד נתונים מעודדים, שמדגימים מגמת ירידה, זה בלתי סביר ובלתי מתקבל על הדעת שבשנת 2022, אדם נכנס לחדר ניתוח ומנתחים את האיבר הלא נכון, שוכחים פינצטה או פד גזה", אמר ד"ר עדי ניב-יגודה, מומחה למדיניות בריאות. "אסור שיהיה אפילו אדם אחד שנכנס לחדר ניתוח, וכשהוא יוצא הוא מגלה בדיעבד שניתחו את האיבר הלא נכון".

מתוך דו"ח משרד הבריאות

את הירידה לאורך השנים בארץ הציגה דנה ארד בכינוס השנתי של נסב"ר, החברה הישראלית לניהול סיכונים ובטיחות המטופל בהסתדרות הרפואית בישראל. בעקבות ההרצאה התפתח דיון ערני בין המשתתפים אשר חלקו נסוב על הצורך בהוספת אירועי בל יקרו נוספים במדינת ישראל. למשל הועלה נושא של מסירת יילוד לאם הלא נכונה.

ואומנם, בעולם המערבי מקובל להתייחס למקרים רבים ונוספים של אירועים בל יקרו. כעת בארה"ב קיימת רשימה המורכבת מ-29 אירועים בשבע קטגוריות שונות. תקציר הרשימה בארה"ב נמצא בתחתית האיגרת. בארה"ב, 27 מדינות מחייבות לפרסם לציבור אירועים בל יקרו שהתרחשו, וזאת על מנת להגביר את המחויבות של מוסדות רפואיים לבצע תחקירי שורש מעמיקים ולשנות את הגורמים המערכתיים שתרמו לאירועים.

בדו"ח המשרד נכתב: "אנו שמחים להביא לידיעתכם כי בימים אלה, אנו באגף הבכיר לאיכות ובטיחות, מקדמים עבודת מטה ממוקדת בנושאים אלה, בשיתוף עם המועצות הלאומיות ועם האיגודים המדעיים הרלוונטיים על מנת לבחון את ההתכנות של הוספת אירועים משמעותיים ולהמליץ להרחיב את רשימת "אירועי בל יקרו" במדינת ישראל על מנת לקדם את בטיחות ובריאות הציבור בישראל".

המונח "event Never "הוצג לראשונה בשנת 2001 על ידי ד"ר קן קיזר, לשעבר מנכ"ל הפורום הלאומי האמריקאי לאיכות (NFQ) בהתייחס לטעויות רפואיות מזעזעות במיוחד - כמו ניתוח באתר שגוי - שלא אמורות להתרחש לעולם. עם הזמן, השימוש במונח התרחב וסימן אירועים שניתנים לזיהוי ברור ומדידה, הגורמים למוות או נכות משמעותית, ובדרך כלל ניתנים למניעה.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!