האם רופא משפחה חייב להפנות חולה לרופא מומחה?

מהו היקף החובה של רופא משפחה לערוך תיעוד רפואי ? מהו היקף חובתו להפנות את הנבדק למומחה רפואי אחר ?

הפסיקה במדינת ישראל משנות ה- 80, ביססה, כבר אז, את החובה לערוך רישום רפואי מלא כדי שניתן יהיה בעתיד להפנות את החולה לרופא אחר.

החשיבות של הפניית חולה לרופא אחר היא בכל הנוגע לאבחון מחלות והטיפול בהם, הציפייה מרופא שהינו מומחה בתחומה של אותה מחלה, גבוהה יותר מאשר מכל רופא אחר שאינו מומחה בתחום.

חובת הזהירות המוטלת על רופא מומחה שונה מזו המוטלת על רופא שאינו מומחה. חובת הזהירות המוטלת על רופאים מומחים משקפת את מכלול האינפורמציה המצויה ברשותם המבטאת את ידיעותיהם המיוחדות. הדין מכיר בכך שנגישותם הרבה יותר למידע של רופאים מומחים צריכה למצוא את ביטויה בקביעת סטנדרד ההתנהגות הנדרש מהם במסגרת תביעות המוגשות על ידי עורך דין רשלנות רפואית. עמד על כך גם בית המשפט העליון בע"א 3264/96 קופת חולים כללית, וקבע כי:

"חובה על רופא שלא לשקוט על שמריו ולהיות ער להתפתחויות הרפואה בתחומי התמחותו. עליו להתעדכן בידע כזה כדי שזה ישרת אותו בעת הצורך".

עוד נקבע בפס"ד זה כי על הרופא המומחה לערוך אבחנה מבדלת של כלל האפשרויות ביחס למה שהחולה סובל ממנו.

חובת רופא להפנות מטופל לביצוע בדיקות הנדרשות על פי התסמינים המופיעים אצל המטופל, ואשר יש בהן כדי לשלול או לאתר את הבעיה ממנה הוא סובל. חובת הפנייה זו חלה זאת גם כאשר אין חשד קונקרטי באשר למחלה מסוימת דווקא.

לשם שלילת המחלות שעולות באבחנה, על הרופא לחקור ולבדוק לעומק את האפשרויות, לרבות הנדירות ביותר.

חובת הרישום לפי חוק זכויות החולה

סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 קובע כי מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי של המטופל, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול.

חשיבותו של רישום רפואי מלא ומדויק בזמן אמת לצורך הפניית החולה לרופא אחר הוכרה בשורה ארוכה של פסקי דין שיצאו תחת ידו של בית משפט העליון.

בית המשפט קבע כי רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה או לפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על-פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר.

דוקטרינת הנזק הראייתי

יש ברישום רפואי חסר כדי ליצור נזק ראייתי. הלכה היא עימנו לפיה "נזק ראייתי שנגרם לתובע בתביעת רשלנות רפואית, מקום שבו לא נערכים רישומים רפואיים כנדרש או שלא נשמרים רישומים אלה, עשוי להביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע אל שכמו של הנתבע". נאמר "עשוי להביא" להעברת הנטל, שכן אין חובה להביא להעברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבע.

ישנם מקרים בהם אין להחיל את דוקטרינת הנזק הראייתי, כאשר אין מדובר ב"תיקו ראייתי" אין לכלל המוצע תחולה. כלל זה אינו יכול לסייע לתובע שהסתברות טענותיו לאחר שנגרם לו נזק ראייתי נופלת מהסתברות התומכת בתיזת הנתבע.

הכלל הוא כי דוקטרינת הנזק הראייתי תחול כל אימת שהתובע נפגע מתיעוד לקוי או חסר, ולא ניתן לייחס עדיפות ראייתית למי מבעלי הדין (מקרים של "תיקו ראייתי") במקרים אלו ידו של הנתבע על התחתונה. לעומת זאת, במקרים בהם טענותיו של התובע, הגם קיומו של נזק ראייתי, לא יתקבלו לאור התמיכה בתיזת הנתבע אין להחיל את הדוקטרינה.

סיכום

הגיונה של חובת הרישום כדי שניתן יהיה להפנות חולה לרופא אחר, נעוץ בשני היבטים: ההיבט האחד הוא ההיבט הטיפולי; ואילו ההיבט השני, הוא ההיבט התיעודי-רישומי.

ההיבט הראשון, שייך לתחום הרפואה והטיפול בחולה. הרציונל העומד בבסיסו הוא זה: רק התיעוד הרפואי המלא והאבחון הרפואי המדויק, יכולים להביא לכך שהחולה יטופל בצורה היעילה והטובה ביותר

ההיבט השני הוא הטעם המשפטי. על פי טעם זה, תיעוד מלא ומספק של ההליכים הרפואיים, דרוש בכדי שתהיה אפשרות בידי בית המשפט, לבחון באופן מלא וראוי את פעולותיו של הרופא או המוסד הרפואי.

'בחדרי' גם ברשתות החברתיות - הצטרפו!